Povidone Iodine và Chlorhexidine Gluconate chứa cồn để sát trùng da trước phẫu thuật: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
Tác giả Andreas F. Widmer, Andrew Atkinson, Stefan P. Kuster và cộng sự
JAMA. Published online June 17, 2024. doi:10.1001/jama.2024.8531
❓️Câu hỏi
Có phải sát trùng da trước phẫu thuật bằng povidone iode trong cồn tương đương Chlorhexidine gluconate trong cồn để ngăn ngừa nhiễm trùng vết phẫu thuật sau phẫu thuật tim hoặc bụng?
🚩Các phát hiện
Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên bao gồm 3360 bệnh nhân này, nhiễm trùng vết phẫu thuật sau phẫu thuật tim hoặc bụng đã được xác định ở 80 bệnh nhân (5,1%) trong nhóm dùng povidone iốt so với 97 (5,5%) trong nhóm dùng chlorhexidine gluconate, chênh lệch 0,4% đáp ứng mức chênh lệch tuyệt đối được xác định trước là 2,5%.
Ý Nghĩa
Povidone Iode hiệu quả ngang so với Chlorhexidine gluconate trong vai trò sát trùng da trước phẫu thuật trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng vết phẫu thuật (SSI) sau phẫu thuật tim hoặc bụng tổng quát.
Khoảng 0,5% đến 3% bệnh nhân trải qua phẫu thuật sẽ bị nhiễm trùng tại hoặc gần vết mổ phẫu thuật. Các vi sinh vật xâm lấn da của bệnh nhân được coi là nguồn chính gây bệnh. Dung dịch chứa cồn đã trở thành tiêu chuẩn để chuẩn bị nguyên vẹn da, với hợp chất Chlorhexidine gluconate hoặc povidone iốt.
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ưa chuộng các dung dịch gốc cồn có Chlorhexidine gluconate hơn Povidone iode mặc dù Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Hiệp hội Nhiễm trùng Phẫu thuật khuyến nghị các hợp chất này.
Hai phân tích tổng hợp đã kết luận rằng chất sát trùng Chlorhexidine gluconate làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng vết phẫu thuật (SSI) so với povidone iốt. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây hơn thách thức những kết luận này bằng cách quan sát thấy rằng Chlorhexidine gluconate không vượt trội hơn povidone iode.
Hiện tại, chế phẩm ưu tiên vẫn còn gây tranh cãi vì việc lựa chọn loại hóa chất, thời gian tiếp xúc và số lượng ứng dụng có thể ảnh hưởng đến kết quả của việc chuẩn bị da. Đã thiếu tiêu chuẩn hóa các yếu tố này trong các thử nghiệm trước đây, không so sánh các hợp chất có công thức gốc cồn tương tự nhưng cũng có cỡ mẫu tương đối nhỏ, là một trung tâm duy nhất và/hoặc bị giới hạn ở quy trình phẫu thuật cụ thể.
Cồn không có hoạt tính còn sót lại sau khi sử dụng, trong khi iodophors và chlorhexidine có tác dụng kìm khuẩn kéo dài trên da. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tác dụng này có thể ít nổi bật hơn ở iodophor so với chlorhexidine. Chlorhexidine hoạt động tốt hơn so với iodophor trong các chỉ định khác, chẳng hạn như ngăn ngừa nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông hoặc nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt, và do đó Viện Sức khỏe và Chăm sóc Sức khỏe Xuất sắc Vương quốc Anh [NICE] coi các hợp chất chlorhexidine là lựa chọn đầu tiên để chuẩn bị cho da sau phẫu thuật.
Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng về việc giảm độ nhạy cảm hoặc thậm chí xuất hiện tình trạng kháng chlorhexidine là vấn đề đáng lo ngại vì chất này được sử dụng rộng rãi bên ngoài phòng phẫu thuật, ví dụ, trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt để tắm và chăm sóc tiếp cận mạch máu.
Tuy nhiên, bằng chứng thúc đẩy quá trình chuyển đổi từ Povidone iode sang Chlorhexidine gluconate cho tất cả các biện pháp can thiệp phẫu thuật do chất lượng kém hơn của povidone Iode dường như là chưa đủ.
Do đó, một thử nghiệm chéo, ngẫu nhiên theo cụm, đa trung tâm đã được bắt đầu so sánh Povidone iode với Chlorhexidine gluconate (cả hai đều có công thức chứa cồn), với các sản phẩm được nhà sản xuất sản xuất và dán nhãn độc quyền cho nghiên cứu, bao gồm đào tạo và giám sát nghiêm ngặt 3 ứng dụng khử trùng da tuần tự và giám sát tích cực được tiêu chuẩn hóa đối với SSI với việc kiểm tra chất lượng thường xuyên tại chỗ
❗️Tầm quan trọng
Sát trùng da trước phẫu thuật là một quy trình đã được thiết lập để ngăn ngừa nhiễm trùng vết phẫu thuật (SSI). Việc lựa chọn chất sát khuẩn, Povidone Iode hoặc Chlorhexidine gluconate, vẫn còn được tranh luận.
🍀Mục tiêu
Để xác định xem liệu Povidone Iode trong cồn có tốt hơn Chlorhexidine gluconate trong cồn hay không để ngăn ngừa SSI sau phẫu thuật tim hoặc bụng.
🍀Quy trình
Thử nghiệm này nghiên cứu xem liệu povidone iod trong rượu để chuẩn bị cho vùng phẫu thuật có kém hơn chlorhexidine gluconate trong cồn trong việc ngăn ngừa SSI sau phẫu thuật tim hoặc bụng hay không.
Nghiên cứu so sánh tỷ lệ mắc SSI sau khi chuẩn bị vùng phẫu thuật trước khi rạch da với 2 sản phẩm chứa cồn có bán trên thị trường lần lượt có chứa povidone iode hoặc chlorhexidine gluconate. Trước khi rạch da, vị trí phẫu thuật được khử trùng bằng povidone iode (Braunoderm, B. Braun, chứa 50g propan-2-ol, 1 g povidone iode trong 100 mL, tạo ra 10% iode tự do) hoặc bằng Chlorhexidine gluconate (Softasept CHX có màu 2%, B. Braun Medical AG, bao gồm 20 mg chlorhexidine digluconate và 0,7 mL ethanol vol/vol mỗi mL). Cả hai hợp chất này đều được sản xuất, dán nhãn và phân phối bởi một nhà sản xuất duy nhất dành riêng cho nghiên cứu nhằm đảm bảo tiêu chuẩn hóa tối đa sản phẩm.
Sản phẩm nghiên cứu được khoa Dược của từng bệnh viện chuyển đến phòng mổ theo sự ngẫu nhiên của đơn vị và tháng. Chỉ những bình nghiên cứu được chỉ định từ cùng một lô sản xuất mới được chấp nhận sử dụng và được mua bằng nguồn tài trợ từ Quỹ Khoa học Quốc gia Thụy Sĩ. Việc sử dụng chất khử trùng tuân theo một quy trình tiêu chuẩn hóa như đã được công bố trước đây. Tóm lại, tất cả các trung tâm đều được đào tạo cách sát trùng da bằng gạc, để khô hoàn toàn trước khi bôi một loạt 3 lần với tổng thời gian tiếp xúc ít nhất là 3 phút.
Mặt khác, các biện pháp phòng ngừa SSI hầu hết đều thống nhất ở các trung tâm nghiên cứu vì tất cả đều tuân theo khuyến nghị của Swissnoso (Trung tâm Phòng chống Nhiễm trùng Quốc gia Thụy Sĩ, một tổ chức chuyên nghiệp ban hành hướng dẫn quốc gia). Việc tẩy lông chỉ được thực hiện bằng cách cắt ở tất cả các trung tâm. Việc lấy mảnh ghép (đối với phẫu thuật ghép bắc cầu động mạch vành) được thực hiện bằng cách sử dụng một khay dụng cụ riêng. Việc tắm chlorhexidine trước phẫu thuật không được thực hiện trong thời gian nghiên cứu và việc chuẩn bị đường ruột bằng kháng sinh đường uống cho phẫu thuật ruột kết cũng không được thực hiện. Dung dịch dưỡng ẩm da trong chăm sóc sau phẫu thuật là 2 công thức giống nhau ở tất cả các trung tâm. Một trung tâm khác với các trung tâm khác ở chỗ nó không thực hiện quá trình khử khuẩn Staphylococcus Aureus trước phẫu thuật bằng cách sử dụng thuốc mỡ mũi mupirocin cho phẫu thuật tim tự chọn trong suốt thời gian nghiên cứu.
🌼Thiết kế
Thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên theo cụm, theo điều tra viên ẩn, chéo, không so sánh; 4403 bệnh nhân được phẫu thuật tim hoặc bụng tại 3 bệnh viện ở Thụy Sĩ trong khoảng thời gian từ tháng 9/2018 đến tháng 3/2020 đã được đánh giá và 3360 bệnh nhân đã được ghi danh (tim, n = 2187 [65%]; bụng, n = 1173 [35%]).
Lần theo dõi cuối cùng là vào ngày 1/7/2020.
Các biện pháp can thiệp
Trong 18 tháng liên tiếp, mỗi tháng, các địa điểm nghiên cứu được phân ngẫu nhiên để sử dụng Povidone iode hoặc Chlorhexidine gluconate, mỗi loại có công thức chứa cồn.
Chất sát trùng và quy trình sát khuẩn da đã được tiêu chuẩn hóa và tuân theo các quy trình đã được công bố.
Kết quả và đo lường chính
Kết quả chính là SSI trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật vùng bụng và trong vòng 1 năm sau phẫu thuật tim, sử dụng các định nghĩa từ Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ.
Biên độ so sánh là 2,5% đã được sử dụng.
Kết quả phụ bao gồm SSI được phân tầng theo độ sâu nhiễm trùng và loại phẫu thuật.
🍁Kết quả
📌Tổng cộng có 1598 bệnh nhân (26 giai đoạn cụm) được chỉ định ngẫu nhiên để nhận Povidone iode so với 1762 bệnh nhân (26 giai đoạn cụm) dùng Chlorhexidine gluconate.
📌Tuổi trung bình (SD) của bệnh nhân là 65,0 tuổi (39,0-79,0) ở nhóm povidone iốt và 65,0 tuổi (41,0-78,0) ở nhóm chlorhexidine gluconate.
📌Bệnh nhân là nữ 32,7% và 33,9% trong nhóm Povidone iode và Chlorhexidine gluconate.
📌SSI được phát hiện ở 80 trong số 1570 bệnh nhân (5,1%) trong nhóm povidone iode và ở 97 trong số 1751 bệnh nhân (5,5%) trong nhóm chlorhexidine gluconate, chênh lệch 0,4% (KTC 95%, −1,1% đến 2,0%) với giới hạn dưới của CI không vượt quá giới hạn không thua kém được xác định trước là −2,5% (RR, 0,92 đối với Povidone iode so với Chlorhexidine gluconate [KTC 95%, 0,69-1,23]).
Tỷ lệ SSI cao hơn ở nhóm povidone iode đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim (4,2% so với 3,3%; RR, 1,26 [95% CI, 0,82-1,94]), nhưng thấp hơn ở nhóm povidone iốt ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng (6,8% so với 9,9%; RR, 0,69 [KTC 95%, 0,46-1,02]).
📌Nguy cơ tương đối chưa được điều chỉnh của Povidone iode so với Chlorhexidine gluconate là 0,92 (KTC 95%, 0,69-1,23). Sự khác biệt không đáng kể đã được quan sát thấy sau khi phân tầng theo loại thủ tục phẫu thuật.
📌Trong phẫu thuật tim, SSIs xuất hiện ở 4,2% bệnh nhân dùng Povidone iode so với 3,3% bệnh nhân dùng Chlorhexidine gluconate (nguy cơ tương đối, 1,26 [KTC 95%, 0,82-1,94]);
📌trong phẫu thuật bụng, SSI xuất hiện ở 6,8% với Povidone iode so với 9,9% với Chlorhexidine gluconate (nguy cơ tương đối, 0,69 [KTC 95%, 0,46-1,02]).
📌Việc tuân thủ quy trình sát trùng da trong 396 ca phẫu thuật được quan sát là 98% đối với chất đã sử dụng, 98% đối với số lần sử dụng chất sát trùng và 96% đối với thời gian tiếp xúc được khuyến nghị với chất sát trùng.
Bàn luận
Sát trùng da bằng Povidone iode đã được chứng minh là không thua kém Chlorhexidine gluconate, mỗi loại có công thức chứa cồn, trong phòng ngừa SSI.
Theo hiểu biết của các tác giả, thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm này là thử nghiệm lâm sàng lớn nhất cho đến nay so sánh thuốc sát trùng da với 2 hợp chất thường được sử dụng trong phẫu thuật bụng và tim, với mức độ tiêu chuẩn hóa cao cả quy trình chuẩn bị da và hợp chất nghiên cứu.
Điều quan trọng là việc theo dõi bệnh nhân sau xuất viện đặc biệt tốt và đảm bảo xác định đầy đủ các kết quả. Nguy cơ gây nhiễu thông qua các hoạt động bị lây nhiễm, trong đó việc chuẩn bị da thích hợp có thể ít liên quan hơn, đã giảm đi chỉ bằng cách bao gồm các hoạt động tự chọn.
Sự khác biệt về tỷ lệ SSI giữa 2 hợp chất là rất nhỏ. Ngược lại, Tuuli và cộng sự báo cáo sự khác biệt lớn hơn nhiều về tỷ lệ SSI khi so sánh Povidone iode (7,3%) với Chlorhexidine gluconate (4%) ở phụ nữ sinh mổ. Điều quan trọng là 3 trong số 4 nghiên cứu tương tự không thể chứng minh được tính ưu việt của chlorhexidine gluconate so với povidone iode dạng dung dịch theo một phân tích tổng hợp về sát trùng da và tác dụng của nó đối với SSI sau sinh mổ.
Nghiên cứu của Tuuli và các đồng nghiệp, nghiên cứu có ảnh hưởng và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên duy nhất để hỗ trợ tính ưu việt của chlorhexidine gluconate trong phân tích tổng hợp đó, có một số khía cạnh và vấn đề đặc biệt có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Chỉ số BMI trung bình cao hơn ở mức 35, chỉ xem xét sinh mổ tại một trung tâm duy nhất và 40% là can thiệp đột xuất, do đó hạn chế việc tiêu chuẩn hóa việc chuẩn bị da.
Một đánh giá có hệ thống của Thư viện Cochrane đã kết luận rằng dung dịch Chlorhexidine gluconate có thể có hiệu quả vừa phải hơn povidone iốt trong việc giảm SSI sau sinh mổ. Đáng ngạc nhiên là Chlorhexidine gluconate có liên quan đến tỷ lệ SSI cao hơn sau phẫu thuật xương và khớp trong một nghiên cứu khác. Các tác giả suy đoán rằng loại phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến nguy cơ SSI và các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu, chẳng hạn như BMI.
Hai thử nghiệm ngẫu nhiên nữa cũng không thể khẳng định tính ưu việt của chlorhexidine so với povidone iode, và một nghiên cứu được công bố vào năm 2024 đã so sánh chlorhexidine gluconate với iode povacrylex với một phát hiện tương tự.
📌Đơn vị Nghiên cứu Chăm sóc và Sức khỏe Quốc gia của Phẫu thuật Toàn cầu, một mạng lưới nghiên cứu toàn cầu bao gồm các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, đã đề xuất xem xét lại liệu Chlorhexidine gluconate nên là chất sát trùng da được ưu tiên vì nó “đắt hơn so với các chất thay thế sẵn có khác”❓️, thêm một góc độ khác vào sự chỉ trích về các hướng dẫn phòng ngừa SSI có thể còn sớm của WHO đã thúc đẩy chlorhexidine gluconate.
Các nghiên cứu trước đây đã sử dụng nhiều nồng độ và chất mang povidone iode khác nhau, với hàm lượng iode tự do về mặt vi sinh học hiếm khi được báo cáo. Các sản phẩm thương mại có thể khác biệt đáng kể về hàm lượng iode tự do, có thể giải thích các kết quả khác nhau của nghiên cứu lâm sàng với povidone iốt. Tương tự như vậy, cốt lõi của các hợp chất có cồn ít được báo cáo và hiếm khi được biểu thị là thể tích cồn trên một thể tích chất lỏng trong chai, cũng như tính bằng gam trên một thể tích. Theo đó, các thử nghiệm trước đây có thể đã sử dụng các loại cồn cốt lõi khác nhau trong các bộ so sánh.
Sự so sánh như vậy giữa Povidone iode và Chlorhexidine gluconate sẽ bị ảnh hưởng bởi nồng độ cồn hoặc nồng độ iode tự do không giống nhau
💐Kết luận và thực hành lâm sàng
Povidone Iode trong cồn có tác dụng sát trùng da trước phẫu thuật tương đương với Chlorhexidine gluconate trong cồn trong việc ngăn ngừa SSI sau phẫu thuật tim hoặc bụng.
Nghiên cứu này có những hạn chế.
Đầu tiên, từng bệnh nhân không được chọn ngẫu nhiên mà sử dụng thiết kế chéo ngẫu nhiên theo cụm. Tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân tự chọn trải qua quy trình nghiên cứu đều đủ điều kiện, điều này giúp loại bỏ nguy cơ sai lệch khi tham gia và việc trao đổi chéo ngẫu nhiên hàng tháng của các sản phẩm đã dẫn đến các nhóm bệnh nhân có thể so sánh được, cả giữa các nhóm can thiệp và giữa các trung tâm nghiên cứu. Hơn nữa, nhóm nghiên cứu đang đánh giá kết quả, các nhà điều tra địa điểm, nhà điều tra chính và nhà thống kê nghiên cứu đã được che giấu để phân bổ nghiên cứu.
Thứ hai, tính toán cỡ mẫu ban đầu không xem xét đến mối tương quan cụm tiềm năng. Tuy nhiên, phân tích độ nhạy bổ sung đã được thực hiện để xác nhận nghiên cứu này có đủ sức mạnh khi xem xét các hiệu ứng cụm.
Thứ ba, một hạn chế khác có thể xảy ra là việc rút ngắn thời gian theo dõi từ 365 xuống 90 ngày ở bệnh nhân tim do những hạn chế do đại dịch COVID-19 tạo ra.
Như đã đề cập ở trên, tác động của việc rút ngắn này đã được kiểm tra trong các phân tích bổ sung và kết luận rằng khó có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.
Long Tran dịch.
Nếu bạn thích bài đăng này, vui lòng giúp chúng tôi và chia sẻ trên Zalo, LinkedIn, Twitter, Facebook, v.v.. Ngoài ra, có thể theo dõi trang www.thuvienykhoa.com.vn để đọc thêm các nội dung bổ ích khác.
Chân thành cảm ơn!
Ban Biên Tập