Nếu không ghi chép, thì chưa hoàn tất việc chăm sóc người bệnh.

Là điều dưỡng, việc ghi chép hồ sơ chăm sóc đầy đủ và chính xác là một phần cơ bản trong hoạt động của các bạn. Nhận định và ghi chép không chỉ hỗ trợ việc chăm sóc bệnh nhân mà còn đóng vai trò là biện pháp bảo vệ pháp lý quan trọng.

Ảnh Vietnamnet

Sau đây là 3 lý do chính tại sao việc ghi chép lại là điều cần thiết theo quan điểm pháp lý:

1.⚖ Bảo vệ pháp lý:

Ghi chép đúng cách đóng vai trò là hồ sơ pháp lý về việc chăm sóc được cung cấp. Trong trường hợp có tranh chấp pháp lý, các ghi chú được ghi chép đầy đủ có thể cung cấp bằng chứng rõ ràng về các quyết định đã đưa ra và các hành động đã thực hiện, bảo vệ cả bệnh nhân và ĐD

2.📏 Tuân thủ các tiêu chuẩn:

Ghi chép đảm bảo rằng việc chăm sóc điều dưỡng đáp ứng các tiêu chuẩn chuyên môn và pháp lý. Nó chứng minh rằng các bạn đang tuân thủ các luật, chính sách và quy trình, của Bộ Y tế, của bệnh viện cũng như các quy định rộng hơn về chăm sóc sức khỏe.

3.✍ Tính liên tục của việc chăm sóc:

Ghi chép chính xác cho phép trao đổi thông tin liền mạch giữa các bác sĩ, điều dưỡng và các NVYT khác, đảm bảo rằng mỗi thành viên trong nhóm có thông tin cần thiết để cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, nhất quán.

Điều này không chỉ có lợi cho kết quả của bệnh nhân mà còn giảm nguy cơ sai sót, có thể dẫn đến hậu quả pháp lý.

Lời khuyên tốt nhất dành cho các ĐD mới: Ghi chép chăm sóc luôn là điều đầu tiên mà luật sư sẽ xem xét kỹ lưỡng trong trường hợp khiếu nại pháp lý.

Các phiếu theo dõi là bản tường trình đầy đủ, chính xác, kịp thời về tình trạng hoặc trạng thái của bệnh nhân là biện pháp phòng vệ tốt nhất của bạn trước các vụ kiện tụng pháp lý.

Tham khảo

Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 ngày 09 tháng 01 năm 2023,

Điều 52 Thông tư 32/2023/TT-BYT hướng dẫn Luật Khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án,

Thông tư số 31/2021/TT-BYT ngày 28/12/2021 của Bộ Y tế Quy định hoạt động điều dưỡng trong bệnh viện.