Lỗi chẩn đoán: tỷ lệ mắc, tác động, nguyên nhân và chiến lược phòng ngừa
Tác giả Ian A Scott, Carmel Crock [2020]
Một số dạng lỗi chẩn đoán xảy ra ởở1 trong bảy lần khám lâm sàng và hầu hết đều có thể phòng ngừa được
Chẩn đoán bao gồm việc thu thập thông tin từ bệnh sử và khám, đưa ra chẩn đoán phân biệt và lựa chọn chẩn đoán cuối cùng dựa trên giá trị dự đoán của các đặc điểm lâm sàng cụ thể và xét nghiệm. Chẩn đoán kịp thời và chính xác là kỳ vọng của mọi bệnh nhân
Tỷ lệ mắc bệnh, tác động và nguyên nhân gây ra lỗi chẩn đoán
Lỗi chẩn đoán bao gồm chẩn đoán bị bỏ sót, chẩn đoán sai hoặc chẩn đoán chậm ảnh hưởng đến từ 8% đến 15% tổng số ca nhập viện tại Hoa Kỳ, với tỷ lệ tương tự ở những bệnh nhân mắc các bệnh thông thường đến khám tại các phòng khám ngoại trú. Có tới 1,1% số ca nhập viện ở người lớn sẽ liên quan đến lỗi chẩn đoán gây hại cho bệnh nhân. Gần một phần ba trong số tất cả các ca tử vong có thể phòng ngừa được tại các bệnh viện cấp cứu ở Vương quốc Anh là do lỗi chẩn đoán. Tại Úc, ước tính có 140.000 trường hợp lỗi chẩn đoán xảy ra mỗi năm, với 21.000 trường hợp gây hại nghiêm trọng và 2.000–4.000 ca tử vong. Gần một trong hai khiếu nại về hành nghề sai trái đối với bác sĩ đa khoa liên quan đến lỗi chẩn đoán.
Lỗi chẩn đoán có thể có 3 loại:
📌chẩn đoán nhầm — chẩn đoán đúng không bao giờ được xem xét;
📌chẩn đoán sai — chẩn đoán tạm thời hoặc chẩn đoán đang thực hiện là không chính xác;
📌chẩn đoán muộn — có đủ thông tin để đưa ra chẩn đoán đúng, cuối cùng đáng lẽ đã được đưa ra sớm hơn.
Thuật ngữ “chẩn đoán quá mức” đề cập đến một khái niệm riêng biệt khi chẩn đoán là đúng (ví dụ, bệnh nhân bị ung thư tuyến tiền liệt) nhưng tình trạng được chẩn đoán không gây ra triệu chứng, có mức độ ác tính thấp và sẽ không giết chết bệnh nhân sớm trước khi họ chết vì các bệnh khác. Trong trường hợp này, chính hành động chẩn đoán bệnh này thực sự có thể gây hại bằng cách viện dẫn can thiệp lâm sàng không cần thiết. Điều này khác với khi chẩn đoán thực sự không chính xác, đó là trọng tâm của bài viết này.
Hơn 80% lỗi chẩn đoán được coi là có thể phòng ngừa được. Các yếu tố nhận thức trong quá trình ra quyết định của bác sĩ lâm sàng là nguyên nhân chính hoặc góp phần gây ra hơn 75% lỗi chẩn đoán, trong đó lỗi hệ thống (ví dụ: thiếu giao tiếp hoặc theo dõi kết quả xét nghiệm) ít xảy ra hơn.
Không xây dựng được chẩn đoán phân biệt đầy đủ8 và quá tự tin vào chẩn đoán không chính xác là những nguyên nhân chính. Văn hóa lâm sàng không khuyến khích tiết lộ lỗi chẩn đoán và chúng phần lớn bị bỏ qua trong chương trình đào tạo chuyên môn và các chương trình chất lượng và an toàn của tổ chức.
Việc xác định nguyên nhân nhận thức của lỗi chẩn đoán có thể cung cấp thông tin cho các chiến lược phòng ngừa đòi hỏi phải hiểu biết về lý luận lâm sàng.
Tư duy trực quan là phương thức lý luận được ưa chuộng, sử dụng phương pháp suy luận (tức là các lối tắt tinh thần hoặc quy tắc ngón tay cái) để đẩy nhanh quá trình bằng cách hạn chế tải trọng lên bộ nhớ làm việc ngắn hạn không quá bảy ý tưởng cùng một lúc. Mặc dù hiệu quả và chính xác trong nhiều tình huống, phương pháp suy luận có thể bị áp dụng sai do thiên kiến nhận thức.
Cảm xúc, sự mệt mỏi, sự mất tập trung, ý kiến của bạn bè và chuẩn mực văn hóa cũng có thể làm suy yếu thêm độ trung thực về nhận thức.
Các chiến lược để ngăn ngừa lỗi chẩn đoán
Nhiều chiến lược phòng ngừa khác nhau đã được đề xuất, việc lựa chọn có thể khác nhau tùy theo kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng, các loại tình huống lâm sàng gặp phải và môi trường lâm sàng.
Tối ưu hóa cuộc phỏng vấn lâm sàng
Việc ghi chép bệnh sử tốt, bao gồm thông tin bổ sung từ người thân và các chuyên gia y tế khác, và thực hiện khám sức khỏe đầy đủ là điều cơ bản. Khi kết hợp lại, những điều này sẽ đưa ra chẩn đoán chính xác trong hơn 80% các trường hợp, trong khi việc không thực hiện chúng góp phần gây ra 40% chẩn đoán sai.
Đào tạo hướng đến các tình huống cụ thể thường liên quan đến lỗi chẩn đoán
Thiếu hụt kiến thức là nguyên nhân ít gặp (< 5%) gây ra lỗi chẩn đoán ở các bác sĩ lâm sàng đang hành nghề. Không phải là các bác sĩ lâm sàng không quen với chẩn đoán, họ chỉ đơn giản là không xem xét chẩn đoán khi cần thiết. Các can thiệp đào tạo để tăng kiến thức tổng thể không nhất thiết cải thiện hiệu suất chẩn đoán. Hữu ích hơn là hướng dẫn tập trung vào các tình huống liên quan đến các tình trạng thường bị bỏ sót hoặc chẩn đoán sai, bao gồm các biến cố mạch máu, nhiễm trùng, ung thư và rối loạn thần kinh (ví dụ: đa xơ cứng). Đào tạo có mục tiêu, chẳng hạn như cách nhận biết xuất huyết dưới nhện, đã ngăn ngừa một số lỗi chẩn đoán cụ thể cho từng tình trạng.
Xác minh nhãn chẩn đoán trước đây
Từ 11% đến 40% chẩn đoán được liệt kê ở những bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh Parkinson, chứng mất trí, suy tim và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán được chấp nhận. Cần xác minh các chẩn đoán trước đây, đặc biệt là những chẩn đoán chỉ dựa trên phán đoán chủ quan và thiếu các xét nghiệm chẩn đoán cụ thể, khi các quỹ đạo lâm sàng không điển hình hoặc các liệu pháp phù hợp không mang lại hiệu quả.
Triển khai các chiến lược để giảm lỗi nhận thức
Các đánh giá gần đây mô tả nhiều chiến lược khác nhau để giảm lỗi nhận thức – với các mức độ bằng chứng về hiệu quả khác nhau.
Các bài giảng, hội thảo, thảo luận nhóm và video tương tác đều có thể cải thiện kiến thức về thành kiến nhận thức và các chiến lược loại bỏ thành kiến, mở rộng chẩn đoán phân biệt và tăng cường các quy trình lý luận. Tuy nhiên, vẫn còn thiếu bằng chứng về độ chính xác của chẩn đoán được cải thiện, điều này cho thấy rằng, bất chấp các biện pháp can thiệp đào tạo như vậy, các bác sĩ lâm sàng vẫn có thể không xác định được một cách đáng tin cậy khi nào thành kiến ảnh hưởng đến các quyết định chẩn đoán.
Bảng kiểm chẩn đoán có thể có nhiều dạng khác nhau:
📌Bảng kiểm chung nhắc nhở các bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa phương pháp tiếp cận nhận thức của họ;
📌Bảng kiểm chẩn đoán phân biệt nhắc nhở các bác sĩ lâm sàng xem xét chẩn đoán đúng là một khả năng; và
Chỉ có bảng kiểm chẩn đoán phân biệt cho thấy sự cải thiện về tính đầy đủ của chẩn đoán phân biệt trong các trường hợp mô phỏng hoặc thực tế. Trong một nghiên cứu, BK chẩn đoán phân biệt dẫn đến ít lỗi hơn nhìn chung; một công cụ tương tự khác kết hợp với BK giảm sai lệch đã tăng độ chính xác của chẩn đoán so với lý luận trực quan.
Các chiến lược ép buộc nhận thức, được định nghĩa một cách lỏng lẻo là bất kỳ hình thức tư duy có kỷ luật nào, yêu cầu các bác sĩ lâm sàng phải có ý thức làm chậm suy nghĩ của mình và đánh giá một cách có hệ thống tất cả các phương án thay thế và bắt chước tiềm năng trước khi hoàn tất chẩn đoán. Trong một số nghiên cứu, nhưng không phải tất cả các nghiên cứu khác, phương pháp tiếp cận này cải thiện độ chính xác của chẩn đoán so với chẩn đoán ấn tượng đầu tiên hoặc lý luận mà không có bất kỳ hướng dẫn cụ thể nào. Trong một nghiên cứu, việc hướng dẫn người tham gia xem xét lại chẩn đoán của họ sau khi loại bỏ một chi tiết gây mất tập trung khỏi phác thảo ca bệnh đã cải thiện đáng kể độ chính xác của chẩn đoán. Tương tự như các chiến lược ép buộc nhận thức, lý luận phân tích liên quan đến việc hướng dẫn người tham gia sử dụng phương pháp tiếp cận phân tích có hướng dẫn thay vì trực giác nhanh. Độ chính xác của chẩn đoán được cải thiện, hơn nữa khi xử lý các ca bệnh phức tạp, và trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, phương pháp tiếp cận này đã khắc phục được các nỗ lực cố ý trong các ca bệnh thử nghiệm nhằm gây ra thiên kiến nhận thức.
Thực hành có chủ đích tích cực thu hút các bác sĩ lâm sàng vào việc giải quyết các câu đố chẩn đoán (thực tế hoặc tóm tắt) và diễn đạt lý lẽ của họ (“suy nghĩ thành tiếng”) khi trường hợp diễn ra. Bằng cách so sánh lý lẽ của người tham gia với lý lẽ của một chuyên gia đã xử lý cùng một trường hợp, có thể xác định được các lỗi nhận thức và thiếu hụt kiến thức. Chỉ cần xem nhiều trường hợp hơn mà không có bất kỳ nỗ lực hiệu chuẩn nào cũng không đảm bảo được trình độ chuyên môn về chẩn đoán, mặc dù liệu thực hành có chủ đích có cải thiện độ chính xác của chẩn đoán hay không vẫn chưa chắc chắn.
Việc tìm kiếm ý kiến thứ hai về chẩn đoán của một người từ các đồng nghiệp lâm sàng của một người có thể làm tăng độ chính xác của chẩn đoán lên tới một phần ba. Việc tìm kiếm ý kiến chẩn đoán của bệnh nhân, gia đình và các thành viên khác trong nhóm chăm sóc sức khỏe, ngay cả khi được diễn đạt theo các thuật ngữ chung, cũng có thể giúp phát hiện và ngăn ngừa lỗi.
Theo dõi bệnh nhân theo thời gian, yêu cầu bệnh nhân và đồng nghiệp báo cáo lỗi và triển khai các giao thức để xác định lỗi (ví dụ: công cụ kích hoạt trong hồ sơ bệnh án điện tử để xác định các sự kiện bất lợi không mong muốn hoặc nhập viện trở lại không theo kế hoạch hoặc xác định lỗi một cách có hệ thống trong các cuộc họp về tử vong và bệnh tật) đều cung cấp thông tin về kết quả cuối cùng, do đó kiểm tra độ chính xác của chẩn đoán ban đầu. Các chiến lược như vậy, kết hợp với việc phản ánh về các lỗi đã xác định (“khám nghiệm tử thi nhận thức”), sẽ cải thiện hiệu suất chẩn đoán. Phản hồi như vậy rất quan trọng vì việc tự đánh giá độ chính xác chẩn đoán của bác sĩ lâm sàng không đáng tin cậy và mức độ tự tin chẩn đoán của họ có thể không nhạy cảm với cả độ chính xác và độ khó của trường hợp. Phản hồi cũng làm giảm sự phụ thuộc quá mức vào kết quả của các xét nghiệm chẩn đoán trái ngược với bức tranh lâm sàng tổng thể và khả năng mắc một bệnh cụ thể.
Môi trường lâm sàng có nguy cơ cao, trong đó lỗi chẩn đoán có nhiều khả năng xảy ra hơn, đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng phải cảnh giác hơn về lý luận của họ trong những trường hợp như vậy. Việc bàn giao lâm sàng vội vàng, khối lượng công việc lớn, sự sao nhãng và gián đoạn, chăm sóc bệnh nhân bệnh nặng hoặc bệnh nhân mắc nhiều bệnh phức tạp, tương tác với bệnh nhân không hợp tác hoặc không giao tiếp, và sự mệt mỏi của bác sĩ lâm sàng hoặc căng thẳng cá nhân là một số ví dụ.
Chẩn đoán dựa trên hỗ trợ máy tính ở nhiều dạng khác nhau có thể cải thiện hiệu suất chẩn đoán. Các hệ thống hỗ trợ quyết định được tính toán tạo ra các chẩn đoán phân biệt bằng cách sử dụng dữ liệu lâm sàng được nhập vào mang lại những cải thiện nhỏ về độ chính xác của chẩn đoán khi các bác sĩ lâm sàng xem xét lại chẩn đoán của họ sau khi tham vấn với máy phát chẩn đoán phân biệt. Một thư viện hình ảnh kỹ thuật số về các đợt phát ban trên da đã làm tăng độ chính xác chẩn đoán của các bác sĩ nội trú da liễu lên 19% trong một thử nghiệm ngẫu nhiên. Một hệ thống hỗ trợ quyết định được tính toán tương tác đã đạt được mức giảm tới 75% các lỗi chẩn đoán liên quan đến các trường hợp rối loạn thần kinh. Một hệ thống dựa trên web tạo điều kiện cho việc huy động nhiều ý kiến trên internet đã cải thiện độ chính xác chẩn đoán ở các bác sĩ mới vào nghề.
Việc thừa nhận, giải thích và chia sẻ sự không chắc chắn về chẩn đoán với bệnh nhân giúp bảo vệ các bác sĩ lâm sàng khỏi việc vội vàng đưa ra các chẩn đoán thiếu cân nhắc.
Có tới 40% các cuộc tham vấn chăm sóc ban đầu liên quan đến câu hỏi chẩn đoán không đưa ra câu trả lời chắc chắn. Trong những tình huống như vậy, các bác sĩ lâm sàng có thể cảm thấy bị áp lực phải cam kết chẩn đoán sớm để kích hoạt các kế hoạch quản lý và chứng minh năng lực. Ngược lại, bệnh nhân hoan nghênh một cuộc thảo luận cởi mở về các chẩn đoán phân biệt có thể có và một kế hoạch và mốc thời gian để xem xét liên tục. Việc chỉ định nhiều xét nghiệm chẩn đoán một cách thiếu cân nhắc để giảm sự không chắc chắn không làm giảm sự lo lắng của bệnh nhân và có thể gây hại từ kết quả dương tính giả.
Mặc dù chúng tôi đã tìm cách làm sáng tỏ nguyên nhân và cách phòng ngừa lỗi chẩn đoán, chúng tôi thừa nhận rằng nghiên cứu hiện tại có một số hạn chế
tuyển dụng chủ yếu là bác sĩ lâm sàng mới vào nghề thay vì bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm;
thiết kế không ngẫu nhiên hoặc trước và sau;
mẫu tương đối nhỏ;
theo dõi ngắn hạn;
tính nghiêm ngặt về phương pháp thay đổi;
dữ liệu bị thiếu; và
nhiều biện pháp, thường không được xác thực, về lỗi và phong cách lập luận.
Các biện pháp kết quả chính bị hạn chế ở việc cải thiện kiến thức hoặc kỹ năng trong các nghiên cứu tóm tắt, mặc dù đây được coi là các biện pháp ủy nhiệm đáng tin cậy về việc ra quyết định trong thế giới thực.
Tăng cường cơ sở bằng chứng để giảm thiểu lỗi là một mục tiêu của Chi nhánh Úc và New Zealand mới thành lập của Hiệp hội Cải thiện Chẩn đoán trong Y học Hoa Kỳ. Nhóm này đặt mục tiêu cải thiện chẩn đoán lâm sàng tại quốc gia này bằng các sáng kiến đã lên kế hoạch trong cải thiện thực hành, nghiên cứu, giáo dục và thu hút bệnh nhân.
Trích
Scott, I.A. and Crock, C. (2020), Diagnostic error: incidence, impacts, causes and preventive strategies. Med. J. Aust., 213: 302-305.e2. https://doi.org/10.5694/mja2.50771
Long Tran dịch.