BMJ – Thời gian hồi sức tim phổi và kết quả cho người lớn bị ngừng tim trong bệnh viện: nghiên cứu theo dõi hồi cứu
Tác giả Masashi Okubo, assistant professor, Sho Komukai, assistant professor, Lars W Andersen, associate professor, Robert A Berg, professor6, Michael C Kurz, professor, Laurie J Morrison, professor8, Clifton W Callaway, professor on behalf of the American Heart Association’s Get With The Guidelines—Resuscitation Investigators
Ngừng tim trong bệnh viện là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng, ảnh hưởng đến khoảng 300.000 người lớn hàng năm tại Hoa Kỳ, với tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ sống sót sau khi ngừng tim trong bệnh viện tại Hoa Kỳ đã cải thiện từ năm 2000 đến năm 2010 và vẫn giữ nguyên sau năm 2010, với khoảng 25% bệnh nhân sống sót đến khi xuất viện.
Đạt được sự trở lại của tuần hoàn tự nhiên là bước đầu tiên hướng tới sự sống còn lâu dài và phục hồi chức năng thuận lợi. Tuy nhiên, đối với gần một nửa số bệnh nhân bị ngừng tim trong bệnh viện, các nỗ lực hồi sức đã bị chấm dứt mà không đạt được sự trở lại của tuần hoàn tự nhiên. Khi bệnh nhân không đạt được sự trở lại của tuần hoàn tự nhiên mặc dù đã được hồi sức tim phổi, các nhân viên y tế phải đối mặt với những thách thức trong việc quyết định tiếp tục hồi sức tim phổi trong bao lâu. Đối với những bệnh nhân bị ngừng tim ngoài bệnh viện, các nghiên cứu trước đây cho thấy thời gian hồi sức tim phổi trước khi nhập viện kéo dài hơn trước khi tuần hoàn tự nhiên trở lại có liên quan đến kết quả kém cho bệnh nhân. Tuy nhiên, mối liên hệ giữa thời gian hồi sức tim phổi với kết quả của bệnh nhân vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ đối với tình trạng ngừng tim trong bệnh viện. Đồng thuận quốc tế năm 2020 về khoa học chăm sóc tim mạch khẩn cấp và hồi sức tim phổi với các khuyến nghị điều trị không thể đưa ra khuyến nghị về thời điểm chấm dứt hồi sức tim phổi đối với tình trạng ngừng tim trong bệnh viện.Điều này làm nổi bật những khoảng trống kiến thức hiện có và tầm quan trọng của việc đánh giá thêm về tác động của thời gian hồi sức tim phổi đối với kết quả của bệnh nhân sau khi ngừng tim trong bệnh viện.
Mục tiêu chính của nghiên cứu là định lượng xác suất phụ thuộc thời gian của các kết quả thuận lợi như một hàm của thời gian hồi sức tim phổi ở những bệnh nhân đang chờ tuần hoàn tự nhiên trở lại lần đầu tiên tại mỗi phút thời gian hồi sức tim phổi, sau đó đạt được tuần hoàn tự nhiên trở lại hoặc đã chấm dứt hồi sức.
Mục tiêu thứ cấp là định lượng xác suất phụ thuộc thời gian của các kết quả thuận lợi như một hàm của thời gian hồi sức tim phổi ở những bệnh nhân có tuần hoàn tự nhiên trở lại lần đầu tiên trước hoặc tại mỗi thời điểm.
Các tác giả cũng đã thực hiện phân tích phân tầng để điều tra xem các đặc điểm lâm sàng và kiểu hình của bệnh nhân có làm thay đổi mối liên hệ giữa thời gian hồi sức tim phổi và các kết quả thuận lợi hay không.
Mục tiêu
Định lượng xác suất phụ thuộc thời gian của kết quả ở những bệnh nhân sau khi ngừng tim trong bệnh viện theo chức năng của thời gian hồi sức tim phổi, được định nghĩa là khoảng thời gian giữa lúc bắt đầu ấn ngực và lần đầu tiên tuần hoàn tự nhiên trở lại hoặc chấm dứt hồi sức.
Thiết kế Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu.
Thiết lập sổ đăng ký ngừng tim trong bệnh viện đa trung tâm có triển vọng tại Hoa Kỳ.
Người tham gia 348 996 bệnh nhân trưởng thành (≥18 tuổi) có chỉ số ngừng tim trong bệnh viện đã được hồi sức tim phổi từ năm 2000 đến năm 2021.
Các biện pháp kết quả chính
Sống sót đến khi xuất viện và kết quả chức năng thuận lợi khi xuất viện, được định nghĩa là điểm số loại hiệu suất não là 1 (hiệu suất não tốt) hoặc 2 (khuyết tật não vừa phải).
Xác suất phụ thuộc thời gian về việc sau đó sống sót đến khi xuất viện hoặc có kết quả chức năng thuận lợi nếu bệnh nhân đang chờ hồi phục tuần hoàn tự nhiên lần đầu tiên tại mỗi phút được hồi sức tim phổi tiếp theo sau thời điểm đó đã được ước tính, giả sử rằng tất cả các quyết định chấm dứt hồi sức đều chính xác (tức là tất cả bệnh nhân chấm dứt hồi sức chắc chắn sẽ không sống sót nếu hồi sức tim phổi tiếp tục trong thời gian dài hơn).
Kết quả
Trong số 348.996 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, 233.551 (66,9%) bệnh nhân đạt được sự phục hồi tuần hoàn tự nhiên với khoảng thời gian trung bình là 7 (khoảng tứ phân vị 3-13) phút giữa khi bắt đầu ép tim và lần đầu tiên phục hồi tuần hoàn tự nhiên, trong khi 115.445 (33,1%) bệnh nhân không đạt được sự phục hồi tuần hoàn tự nhiên với khoảng thời gian trung bình là 20 (14-30) phút giữa khi bắt đầu ép tim và kết thúc hồi sức.
78.799 (22,6%) bệnh nhân sống sót đến khi xuất viện.
Xác suất sống sót phụ thuộc vào thời gian và kết quả chức năng thuận lợi ở những bệnh nhân đang chờ phục hồi tuần hoàn tự nhiên sau một phút hồi sức tim phổi lần lượt là 22,0% (75.645/343.866) và 15,1% (49.769/328.771).
Xác suất giảm dần theo thời gian và <1% đối với khả năng sống sót sau 39 phút và <1% đối với kết quả chức năng thuận lợi sau 32 phút hồi sức tim phổi.
Bàn luận
Các tác giả thấy rằng 99% bệnh nhân cuối cùng sống sót khi xuất viện và có kết quả chức năng thuận lợi khi xuất viện đã đạt được sự trở lại đầu tiên của tuần hoàn tự nhiên trong vòng 44 phút và 43 phút hồi sức tim phổi tương ứng. Xác suất sống sót phụ thuộc thời gian và kết quả chức năng thuận lợi trong số những bệnh nhân đang chờ sự trở lại đầu tiên của tuần hoàn tự nhiên tại mỗi phút hồi sức tim phổi bằng cách sử dụng mẫu số bao gồm những bệnh nhân đã chấm dứt hồi sức trước hoặc tại mỗi thời điểm giảm và ổn định ở mức dưới 1% khi thời gian hồi sức tim phổi tăng lên sau 39 phút và 32 phút tương ứng. Ngược lại, xác suất phụ thuộc thời gian sử dụng mẫu số loại trừ những bệnh nhân đã chấm dứt hồi sức trước hoặc tại mỗi thời điểm ổn định trên 5% đối với sự sống sót và 3% đối với kết quả chức năng thuận lợi khi thời gian hồi sức tim phổi tăng lên.
Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp vào năm 2019 đánh giá các yếu tố tiên lượng trước khi ngừng tim và trong khi ngừng tim đối với tình trạng ngừng tim trong bệnh viện chỉ bao gồm một nghiên cứu đã công bố từ năm 1995 và một nghiên cứu chưa công bố từ năm 2011 đến năm 2018 từ Kiểm toán ngừng tim quốc gia Vương quốc Anh (NCAA Vương quốc Anh) để đánh giá mối liên quan giữa thời gian hồi sức tim phổi và khả năng sống sót.
Đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp báo cáo rằng thời gian hồi sức tim phổi hơn 15 phút có liên quan đến việc giảm tỷ lệ sống sót (tỷ lệ chênh lệch điều chỉnh 0,06 (khoảng tin cậy 95% từ 0,02 đến 0,21); tỷ lệ chênh lệch điều chỉnh 0,13 (0,12 đến 0,14) đối với dữ liệu NCAA Vương quốc Anh). Một nghiên cứu quan sát của Thụy Điển được công bố vào năm 2018 cho thấy mối liên quan giữa thời gian hồi sức tim phổi kéo dài hơn và khả năng sống sót sau 30 ngày giảm (tỷ lệ chênh lệch điều chỉnh 0,69 (0,37 đến 1,29) cho quý 2 (thời gian 3-5 phút); 0,35 (0,19 đến 0,65) cho quý 3 (thời gian 6-12 phút); 0,10 (0,05 đến 0,20) cho quý 4 (thời gian ≥13 phút)), so với quý 1 (thời gian <2 phút). Một nghiên cứu quan sát gần đây trên 8727 bệnh nhân bị ngừng tim trong bệnh viện vào năm 2022, sử dụng sổ đăng ký ngừng tim trong bệnh viện quốc gia tại Đan Mạch, đã báo cáo mối liên quan giữa thời gian hồi sức tim phổi và tỷ lệ sống sót sau 30 ngày (62,0% cho quý 1 (thời gian <5 phút), 32,7% cho quý 2 (thời gian 5-11 phút), 14,4% cho quý 3 (thời gian 12-20 phút) và 8,1% cho quý 4 (thời gian ≥21 phút)). Các nghiên cứu trước đây có một số hạn chế về phương pháp luận. Thời gian hồi sức tim phổi được coi là biến phân loại và tỷ lệ chênh lệch được báo cáo với giả định có mối quan hệ tuyến tính giữa thời gian hồi sức tim phổi và kết quả.
Ngoài ra, kết quả của NC chỉ ra rằng thời gian hồi sức tim phổi và xác suất kết quả thuận lợi không cho thấy mối quan hệ tuyến tính. Phát hiện này mở rộng hiểu biết về mối quan hệ giữa thời gian hồi sức tim phổi và kết quả bằng cách định lượng xác suất phụ thuộc thời gian của các kết quả tiếp theo khi bệnh nhân không có sự trở lại tuần hoàn tự nhiên đầu tiên và khi bệnh nhân đạt được sự trở lại tuần hoàn tự nhiên đầu tiên trong mỗi phút thời gian hồi sức tim phổi.
So với ngừng tim ngoài bệnh viện, một phân tích hồi cứu của một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên theo cụm, đa trung tâm (ROC-PRIMED; Resuscitation Outcomes Consortium Prehospital Resuscitation Using an Impedance Valve and Early Versus Delayed) ở Hoa Kỳ và Canada cho thấy 99% bệnh nhân có kết quả chức năng thuận lợi khi xuất viện đã tự phục hồi tuần hoàn trong vòng 37 phút sau khi hồi sức tim phổi.
Theo kết quả của NC, thời gian này ngắn hơn 43 phút, có thể là do thời gian bắt đầu hồi sức tim phổi ở ngoài bệnh viện và trong bệnh viện có sự khác biệt.
Trong nghiên cứu này, khoảng thời gian trung bình giữa lúc bắt đầu ép tim ngoài lồng ngực và lúc kết thúc hồi sức là 20 (khoảng tứ phân vị 14-30) phút đối với những bệnh nhân không phục hồi tuần hoàn tự nhiên, trong khi các tác giả thấy rằng khả năng sống sót đến khi xuất viện và kết quả chức năng thuận lợi trở nên ít hơn 1% ở thời gian hồi sức tim phổi lần lượt là 39 phút và 32 phút.
Hầu hết việc kết thúc hồi sức tim phổi xảy ra trước thời điểm vô ích của y học truyền thống. Cần nghiên cứu thêm để đánh giá liệu kết quả của bệnh nhân có cải thiện khi hồi sức tim phổi kéo dài trước khi kết thúc hồi sức hay không. Kết quả của chúng tôi có thể tạo ra sự cân bằng lâm sàng biện minh cho một thử nghiệm lâm sàng trong tương lai để so sánh chiến lược hồi sức tim phổi với thời gian hồi sức tim phổi theo quyết định của nhà cung cấp trước khi kết thúc hồi sức (nhóm chăm sóc thông thường) so với chiến lược hồi sức tim phổi với thời gian hồi sức tim phổi được chỉ định trước trước khi kết thúc hồi sức (nhóm can thiệp) đối với những bệnh nhân bị ngừng tim trong bệnh viện.
Tuần hoàn tim phổi ngoài cơ thể là một liệu pháp cứu hộ tiên tiến để hỗ trợ tuần hoàn cho một số bệnh nhân bị ngừng tim kháng trị, bằng cách cấy ghép oxy hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch động mạch. Một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy tuần hoàn tim phổi ngoài cơ thể cho những bệnh nhân bị ngừng tim trong bệnh viện có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện. Vì kết quả nghiên cứu của nhóm cho thấy khả năng đạt được kết quả thuận lợi giảm khi thời gian hồi sức tim phổi tăng lên, nên cần có nghiên cứu trong tương lai để đánh giá thời điểm tối ưu và lựa chọn bệnh nhân để bắt đầu hồi sức tim phổi ngoài cơ thể khi ngừng tim kháng trị với hồi sức tim phổi thông thường tại các bệnh viện có sẵn hồi sức tim phổi ngoài cơ thể.
Kết luận
Phân tích này dựa trên sổ đăng ký đa trung tâm lớn về tình trạng ngừng tim trong bệnh viện đã định lượng xác suất phụ thuộc thời gian của kết quả của bệnh nhân trong mỗi phút hồi sức tim phổi.
Các phát hiện cung cấp cho các nhóm hồi sức, bệnh nhân và người bảo hộ họ những hiểu biết sâu sắc về khả năng đạt được kết quả thuận lợi nếu bệnh nhân đang chờ hồi phục tuần hoàn tự nhiên lần đầu tiên tiếp tục được hồi sức tim phổi thêm.
Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu
Sử dụng bộ dữ liệu về ngừng tim trong bệnh viện lớn nhất thế giới, các tác giả đã kiểm tra và định lượng rõ ràng những thay đổi về xác suất có kết quả thuận lợi cho cả bệnh nhân đang hồi sức tim phổi trong khi chờ tuần hoàn tự nhiên trở lại lần đầu tiên tại một thời điểm nhất định và những bệnh nhân đã đạt được tuần hoàn tự nhiên trở lại lần đầu tiên trước hoặc tại thời điểm đó.
Nghiên cứu của nhóm có một số hạn chế.
Đầu tiên, các tác giả sử dụng hai định nghĩa cho mẫu số của xác suất sống sót phụ thuộc vào thời gian và kết quả chức năng thuận lợi ở những bệnh nhân đang chờ tuần hoàn tự nhiên trở lại lần đầu tiên tại mỗi thời điểm. Mẫu số bao gồm những bệnh nhân đang được hồi sức tim phổi và những bệnh nhân đã chấm dứt hồi sức dựa trên giả định rằng tất cả các lần chấm dứt hồi sức đều phù hợp. Tuy nhiên, không thể chứng minh giả định này. Trong mẫu số loại trừ những bệnh nhân đã chấm dứt hồi sức, kết quả của những bệnh nhân đã chấm dứt hồi sức mà không có tuần hoàn tự nhiên trở lại đã được kiểm duyệt. Vì thời gian hồi sức tim phổi có liên quan đến kết quả của bệnh nhân, nên quyết định chấm dứt nỗ lực hồi sức có thể bị ảnh hưởng bởi thời gian hồi sức tim phổi (lời tiên tri tự ứng nghiệm).
Thứ hai, việc thu thập các biến thời gian trong quá trình hồi sức tim phổi rất khó khăn và độ chính xác của các biến thời gian thu thập được là một hạn chế quan trọng. Tuy nhiên, việc sử dụng sổ đăng ký ngừng tim trong bệnh viện lớn với các định nghĩa dữ liệu và hệ thống thu thập dữ liệu được chuẩn hóa nhằm mục đích giảm thiểu hạn chế này.
Thứ ba, chúng tôi không thể tính đến mức độ nghiêm trọng của các bệnh đi kèm trước khi ngừng tim, vốn có thể là một trong những yếu tố khi quyết định chấm dứt hồi sức. Tuy nhiên, chúng tôi đã thực hiện nhiều phân tích phân tầng theo các đặc điểm lâm sàng và kiểu hình bệnh nhân để tính đến các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn.
Thứ tư, chất lượng hồi sức tim phổi chưa được đo lường (ví dụ: số liệu thống kê về ép ngực) hoặc chăm sóc sau hồi sức có thể khác nhau giữa các nhóm điều trị và các yếu tố như vậy có thể tương quan với thời gian hồi sức tim phổi và kết quả của bệnh nhân.
Cuối cùng, khả năng khái quát hóa các phát hiện của chúng tôi là một hạn chế quan trọng vì GWTG-R là một sổ đăng ký tự nguyện và việc tham gia vào sổ đăng ký có thể phản ánh mối quan tâm đến việc cải thiện chất lượng hồi sức của mỗi bệnh viện. Ngược lại, các phát hiện của chúng tôi có liên quan đến các chương trình có ý định cải thiện hiệu suất hồi sức của họ.
Những gì đã biết về chủ đề này
Thời gian hồi sức dài hơn cho bệnh nhân bị ngừng tim trong bệnh viện có liên quan đến khả năng sống sót giảm
Nghiên cứu này bổ sung thêm điều gì
Xác suất phụ thuộc thời gian của hai kết quả ở những bệnh nhân đang chờ hồi phục tuần hoàn tự nhiên lần đầu tiên được định lượng trong mỗi phút thời gian hồi sức tim phổi (CPR)
Kết quả được đánh giá là sống sót đến khi xuất viện và kết quả chức năng thuận lợi khi xuất viện
Xác suất phụ thuộc thời gian của sự sống sót và trạng thái chức năng thuận lợi giảm nhanh chóng và lần lượt dưới 1% ở phút thứ 39 và phút thứ 32 của thời gian CPR.
Trích BMJ 2024; 384 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-076019