Hãy xem phàn nàn của người bệnh như công cụ giám sát an toàn người bệnh
Tác giả Jennifer Morris và Marie Bismark, MD. 2016.
Ca lâm sàng
Một phụ nữ 42 tuổi đến khoa cấp cứu vì đau bụng. Cô ấy nói rằng cơn đau xuất hiện đột ngột vào sáng hôm đó sau khi uống quá nhiều rượu vodka. Cơn đau ở vùng thượng vị, lan ra sau lưng và kèm theo buồn nôn và nôn. Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm cho thấy amylase và lipase tăng cao, và chụp CT đã xác nhận chẩn đoán viêm tụy cấp. Cô ấy đã được đưa vào bệnh viện và được truyền dịch tĩnh mạch và tiêm hydromorphone tĩnh mạch (Dilaudid) để kiểm soát cơn đau.
Sáng hôm sau, bệnh nhân vẫn bị đau bụng ở mức độ vừa phải. Cô ấy yêu cầu “thêm thuốc bắt đầu bằng chữ ‘D'”. Bác sĩ nội trú—không hoàn toàn quen thuộc với loại thuốc giảm đau mà cô ấy đang dùng—nói rằng ông sẽ tăng liều. Anh ta quyết định tăng liều Dilaudid 1 mg của cô lên 4 mg và yêu cầu y tá tiêm thêm một liều nữa ngay lập tức. ĐD cho rằng việc tăng liều thuốc giảm đau quá nhiều như vậy là bất thường, nhưng cô nhớ rằng bác sĩ nội trú này nổi tiếng là thô lỗ và phòng thủ khi các chỉ định của anh ta bị chất vấn. Cô đã tiêm thuốc mà không phản đối chỉ định.
Khoảng 10 phút sau, ĐD quay lại kiểm tra bệnh nhân và thấy cô không phản ứng và ngừng thở. Cô ngay lập tức gọi cho nhóm phản ứng nhanh của bệnh viện, họ đã tiêm Naloxone (một loại thuốc giải tác dụng của thuốc opioid). Mặc dù đã được điều trị như vậy, bệnh nhân vẫn không phản ứng và phải chuyển đến khoa chăm sóc đặc biệt. Cô được đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở và được truyền naloxone qua đêm cho đến khi tình trạng tinh thần và hô hấp của cô được cải thiện. Cô đã được rút nội khí quản thành công vào ngày hôm sau. Cô đã ngừng dùng hydromorphone và bệnh nhân được điều trị bằng thuốc giảm đau uống trong thời gian còn lại của thời gian nằm viện. Sau khi tình trạng viêm tụy của cô cải thiện, cô đã được xuất viện về nhà trong tình trạng ổn định.
Do tính nghiêm trọng của sự kiện, ủy ban an toàn bệnh nhân của bệnh viện đã điều tra sự cố với một phân tích nguyên nhân gốc rễ chính thức. Bác sĩ nội trú đã được phỏng vấn và thừa nhận rằng ông không quen với việc kê đơn hydromorphone. Ông đã cho rằng nó có hiệu lực tương tự như morphine, nhưng trên thực tế, 1 mg hydromorphone tiêm tĩnh mạch tương đương với 4 mg morphine. Ủy ban an toàn của bệnh viện đã xem xét hồ sơ của mình và phát hiện ra rằng trong 2 năm qua, 3 bệnh nhân khác đã nộp đơn khiếu nại về dịch vụ chăm sóc do bác sĩ nội trú cung cấp. Không ai trong số những bệnh nhân đó rõ ràng đã gặp phải sự cố bất lợi, nhưng bệnh viện phải đối mặt với quyết định về cách tốt nhất để giải quyết những lo ngại về chất lượng chăm sóc của bác sĩ.
Trường hợp này liên quan đến một bác sĩ là đối tượng của nhiều khiếu nại của bệnh nhân trong những năm trước một sự kiện bất lợi đáng kể. Hầu hết các bác sĩ sẽ nhận được ít nhất một khiếu nại của bệnh nhân trong suốt sự nghiệp của họ. Tuy nhiên, các khiếu nại không được phân bổ đều hoặc ngẫu nhiên trong toàn bộ nghề nghiệp. Thay vào đó, một số bác sĩ thu hút một tỷ lệ khiếu nại không cân xứng.
Một nghiên cứu của Úc phát hiện ra rằng 3% bác sĩ chiếm 49% khiếu nại chính thức gửi đến các cơ quan xử lý khiếu nại.(1) Một nghiên cứu tương tự ở Hoa Kỳ, được công bố trên Tạp chí Y học New England, phát hiện ra rằng 1% bác sĩ chiếm 32% các khiếu nại về sơ suất y khoa được thanh toán.(2)
Cả hai nghiên cứu đều chỉ ra rằng khi các bác sĩ tích lũy nhiều khiếu nại hoặc khiếu nại được thanh toán hơn, khả năng xảy ra một sự kiện tương tự khác sẽ tăng mạnh. Hành vi trong quá khứ thực sự là yếu tố dự đoán tốt nhất cho hành vi trong tương lai.
Khiếu nại là vấn đề quan trọng, vừa là dấu hiệu cho thấy bệnh nhân không hài lòng vừa là yếu tố rủi ro đối với các biến cố bất lợi có thể phòng ngừa được. (3-5) Bệnh nhân và gia đình họ thường phát hiện ra các lỗi lâm sàng và biến cố bất lợi có thể phòng ngừa được mà không được các hệ thống phát hiện chính thức hơn như báo cáo sự cố xác định (5) và khả năng khiếu nại tăng lên theo mức độ nghiêm trọng của tác hại.
Tuy nhiên, rất ít bệnh nhân bị tổn hại do các biến cố bất lợi có thể phòng ngừa được thực sự nộp đơn khiếu nại, trong khi những bệnh nhân lớn tuổi hoặc nghèo gặp phải những rào cản cụ thể trong việc lên tiếng. (3) Khoảng cách báo cáo này khiến cho việc quy trình khiếu nại phải an toàn và dễ tiếp cận đối với tất cả mọi người trở nên đặc biệt quan trọng. Trong trường hợp trên, ba khiếu nại trước đó rất có thể chỉ là phần nổi của tảng băng chìm, với hàng chục trường hợp chăm sóc không thỏa đáng ẩn dưới bề mặt.
Một loạt vấn đề hệ thống khác
Hầu hết các bác sĩ tại bệnh viện thừa nhận rằng họ biết về những đồng nghiệp “có vấn đề” thu hút nhiều khiếu nại, làm việc kém, cư xử kém hoặc có vấn đề về sức khỏe làm suy yếu khả năng hành nghề an toàn của họ. Tuy nhiên, các cá nhân và tổ chức trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe lại có thành tích kém trong việc giải quyết các vấn đề này một cách kịp thời, hiệu quả và có đạo đức.(6) Các bác sĩ có vấn đề thường bị “chuyển” sang một khoa khác hoặc các vấn đề về hiệu suất của họ chỉ đơn giản là không được giải quyết hoặc thậm chí không được thừa nhận.(6)
Là một phần của phong trào an toàn cho bệnh nhân, đã có sự chuyển dịch từ đổ lỗi cho cá nhân sang phương pháp tiếp cận hệ thống.
Mặc dù các hệ thống không an toàn chắc chắn là gốc rễ của nhiều lỗi, nhưng chúng ta cũng biết rằng—khi lựa chọn dịch vụ chăm sóc cho một thành viên trong gia đình—có một số bác sĩ mà chúng ta tin tưởng hơn những bác sĩ khác.
Trong nỗ lực hòa giải căng thẳng này giữa các hệ thống và cá nhân, Lucian Leape đã hữu ích khi gợi ý rằng chúng ta nên coi các bác sĩ có vấn đề là một dạng vấn đề hệ thống khác.(6) Nghĩa là, một số bác sĩ sẽ làm việc kém, nhưng hệ thống chăm sóc sức khỏe có trách nhiệm hỗ trợ họ trở lại với công việc an toàn và đó là một thất bại của hệ thống khi họ không làm như vậy.
Nhận dạng
Theo truyền thống, các khiếu nại của bệnh nhân được giải quyết bằng cách sử dụng phương pháp tiếp cận từng trường hợp cụ thể mà ít chú ý đến việc xác định các mô hình rộng hơn hoặc đánh giá rủi ro gây hại trong tương lai.
Nghiên cứu gần đây cho thấy dữ liệu hành chính được thu thập thường xuyên có thể được sử dụng để xây dựng điểm Predicted Risk of New Event (PRONE) cho từng bác sĩ lâm sàng.(7)
Giống như các hệ thống tính điểm lâm sàng khác, chẳng hạn như điểm Apgar cho trẻ sơ sinh hoặc máy tính rủi ro tim mạch cho người lớn, điểm PRONE một ngày nào đó có thể giúp thông báo cho từng bác sĩ lâm sàng về rủi ro khiếu nại trong tương lai của họ và cho phép các hệ thống cải thiện mục tiêu của các nỗ lực can thiệp sớm.
Trong khi đó, các nhà giáo dục, người sử dụng lao động, hội đồng quản trị, các hiệp hội chuyên nghiệp và các công ty bảo hiểm đều nên được khuyến khích “chuyển hướng” khỏi các khiếu nại của từng cá nhân để khám phá các mô hình quan tâm mới nổi. Trong trường hợp này, việc xem xét cẩn thận ba khiếu nại trước đó cùng với sự kiện hiện tại có thể tiết lộ nhiều hơn là chỉ phân tích nguyên nhân gốc rễ của lỗi kê đơn đơn lẻ. Các tổ chức như Đại học Vanderbilt đã chứng minh được lợi ích của việc xác định và can thiệp có hệ thống với các bác sĩ lâm sàng có vấn đề.
Để tối đa hóa lợi ích về an toàn của bệnh nhân từ các khiếu nại, các cá nhân và tổ chức cần thúc đẩy môi trường và văn hóa giao tiếp và quan hệ tôn trọng. Có nhiều tài liệu ghi chép rằng cả chuyên gia (8) và bệnh nhân (9) ít có khả năng nêu lên mối quan ngại khi họ không tin tưởng rằng những mối quan ngại đó sẽ được giải quyết một cách phù hợp, cảm thấy bất lực hoặc sợ bị trả thù. Bệnh nhân và gia đình có nhiều đóng góp, nhưng, trừ khi được khuyến khích lên tiếng, tiếng nói của họ thường không được lắng nghe.
Biện pháp khắc phục
Việc can thiệp sớm đối với các bác sĩ phải chịu nhiều khiếu nại là điều cần thiết để bảo vệ bệnh nhân khỏi bị tổn hại, đồng thời hỗ trợ các bác sĩ hành nghề an toàn và ngăn ngừa nhu cầu phải có hành động trừng phạt ở giai đoạn cuối của cơ quan quản lý hoặc tòa án. Với bác sĩ cụ thể này, việc can thiệp sớm hơn có thể đã ngăn chặn được tình trạng quá liều opioid có khả năng đe dọa tính mạng.
Khi một bác sĩ được xác định là có nguy cơ (ví dụ, do nhiều khiếu nại), các tùy chọn khắc phục nên được lựa chọn dựa trên bản chất của vấn đề cơ bản. Các vấn đề góp phần gây ra khiếu nại thuộc về ba loại chính: hành vi (hành vi cá nhân dưới tiêu chuẩn mong đợi), hiệu suất (chăm sóc lâm sàng hoặc giao tiếp dưới tiêu chuẩn mong đợi) và sức khỏe (bệnh tật hoặc lạm dụng chất gây nghiện làm suy yếu hoạt động an toàn). Có thể có nhiều hơn một trong số những điều này liên quan đến một trường hợp duy nhất. Trường hợp này cho thấy các yếu tố liên quan đến hành vi (“thô lỗ và phòng thủ khi lệnh của mình bị chất vấn”) và hiệu suất (“không quen với việc kê đơn hydromorphone”).
Đối với các vấn đề sức khỏe, đặc biệt là lạm dụng chất gây nghiện, các chương trình sức khỏe chuyên khoa của bác sĩ, chẳng hạn như các Chương trình Sức khỏe Bác sĩ khác nhau được cung cấp tại nhiều tiểu bang của Hoa Kỳ, có thể có hiệu quả. (10) Đối với các vấn đề về hiệu suất, đánh giá, sau đó là đào tạo, giáo dục, cố vấn hoặc giám sát có thể hữu ích. Đánh giá đặc biệt quan trọng vì bằng chứng cho thấy các bác sĩ có vấn đề về hiệu suất đặc biệt kém trong việc đánh giá năng lực của chính họ. (11)
Đối với các vấn đề về hành vi, các chương trình can thiệp hành vi chuyên khoa, chẳng hạn như chương trình liên kết với Hệ thống Báo cáo Ủng hộ Bệnh nhân, có thể hữu ích. Hệ thống dựa trên đánh giá ngang hàng này phát hiện ra các bác sĩ gặp khó khăn. Sau đó, các đồng nghiệp được đào tạo bài bản sẽ cung cấp thông tin không mang tính trừng phạt, không mang tính chỉ đạo, thúc đẩy hiểu biết cho bác sĩ về hồ sơ khiếu nại của họ và tác động của hành vi của họ đối với người khác, rủi ro pháp lý y khoa và an toàn lâm sàng của họ. Chương trình đã cho thấy thành công đáng kể trong việc giảm khiếu nại của bệnh nhân đối với những người tham gia. (12)
Đối với một số vấn đề hoặc cá nhân nhất định, việc liên quan đến các cơ quan có thẩm quyền như hội đồng y khoa tiểu bang có thể phù hợp hoặc theo yêu cầu của luật pháp. Nghĩa vụ báo cáo khác nhau tùy theo thẩm quyền, nhưng thường phát sinh khi sức khỏe, năng lực hoặc hành vi của bác sĩ gây ra rủi ro nghiêm trọng cho sự an toàn của bệnh nhân.(13) Bất kể điều này có cần thiết hay không, các lựa chọn khắc phục nên được xem xét. Và trong trường hợp khiếu nại tái diễn phát sinh từ môi trường không an toàn (giám sát không đầy đủ, khối lượng công việc quá mức hoặc công nghệ bị lỗi), các yếu tố đó cũng nên được giải quyết. Mục tiêu là tạo ra một nền văn hóa công bằng, nơi các bác sĩ không bị trừng phạt vì những sai sót riêng lẻ hoặc lỗi hệ thống, nhưng phải đối mặt với hậu quả rõ ràng nếu họ liên tục hoặc cố ý gây nguy hiểm cho sự an toàn của bệnh nhân.(14)
Trong trường hợp này, bác sĩ nội trú dường như có những thiếu sót về cả kiến thức lâm sàng và giao tiếp. Chúng tôi đề xuất rằng một đồng nghiệp cấp cao nên cung cấp phản hồi rõ ràng cho anh ta về những lo ngại của bệnh viện, tìm cách hiểu các yếu tố có thể góp phần gây ra và thống nhất về một chương trình hành động khắc phục.
Tùy thuộc vào bản chất của 3 khiếu nại khác, điều này có thể bao gồm, ví dụ, một chương trình hoạt động giáo dục được thiết kế riêng kết hợp với giám sát chặt chẽ hơn trong một khoảng thời gian. Nếu bác sĩ không muốn hoặc không có khả năng thực hiện phương pháp giáo dục như vậy và bệnh nhân có nguy cơ thì cần phải có hình thức giải trình mạnh mẽ hơn.
Điểm chính
Khiếu nại của bệnh nhân và khiếu nại về hành nghề y sơ suất được trả tiền không được phân bổ đồng đều trong toàn ngành y: một số bác sĩ có nguy cơ cao hơn đáng kể so với những bác sĩ khác.
Có mối liên hệ giữa khiếu nại của bệnh nhân và chất lượng chăm sóc. Bệnh nhân và gia đình thường xác định được các rủi ro về an toàn của bệnh nhân mà các cơ chế khác không phát hiện được.
Hành vi trong quá khứ là yếu tố dự báo mạnh mẽ về hành vi trong tương lai. Do đó, việc giải quyết khiếu nại hiệu quả không chỉ nên xem xét nhu cầu của bệnh nhân hiện tại đã bị tổn hại mà còn phải xem xét đến nguy cơ gây hại cho bệnh nhân trong tương lai.
Khiếu nại của bệnh nhân chỉ là một cửa sổ về hiệu suất kém và nên được xem xét trong bối cảnh thông tin thu được từ các cuộc kiểm toán lâm sàng, đánh giá thực hành và cấp lại chứng chỉ.
Các cá nhân và tổ chức phải chủ động hỗ trợ các bác sĩ có nhiều khiếu nại để rút kinh nghiệm từ những khiếu nại đó và cung cấp cho họ sự trợ giúp cần thiết để quay trở lại hành nghề an toàn.
Việc khắc phục đối với các bác sĩ có nguy cơ cao nên được điều chỉnh theo nguyên nhân cơ bản gây lo ngại và có thể bao gồm các chương trình y tế, can thiệp hành vi, cố vấn hoặc giáo dục lâm sàng.
Jennifer Morris Researcher Melbourne School of Population and Global Health The University of Melbourne Melbourne, Australia
Marie Bismark, MD Associate Professor of Law and Public Health Melbourne School of Population and Global Health The University of Melbourne Melbourne, Australia
References
1. Bismark MM, Spittal MJ, Gurrin LC, Ward M, Studdert DM. Identification of doctors at risk of recurrent complaints: a national study of healthcare complaints in Australia. BMJ Qual Saf. 2013;22:532-540.
2. Studdert DM, Bismark MM, Mello MM, Singh H, Spittal MJ. Prevalence and characteristics of physicians prone to malpractice claims. N Engl J Med. 2016;374:354-362.
3. Bismark MM, Brennan TA, Paterson RJ, Davis PB, Studdert DM. Relationship between complaints and quality of care in New Zealand: a descriptive analysis of complainants and non-complainants following adverse events. Qual Saf Health Care. 2006;15:17-22.
4. Murff HJ, France DJ, Blackford J, et al. Relationship between patient complaints and surgical complications. Qual Saf Health Care. 2006;15:13-16.
5. Khan A, Furtak SL, Melvin P, Rogers JE, Schuster MA, Landrigan CP. Parent-reported errors and adverse events in hospitalized children. JAMA Pediatr. 2016;170:e154608.
6. Leape LL, Fromson JA. Problem doctors: is there a system-level solution? Ann Intern Med. 2006;144:107-115.
7. Spittal MJ, Bismark MM, Studdert DM. The PRONE score: an algorithm for predicting doctors’ risks of formal patient complaints using routinely collected administrative data. BMJ Qual Saf. 2015;24:360-368.
8. Okuyama A, Wagner C, Bijnen B. Speaking up for patient safety by hospital-based health care professionals: a literature review. BMC Health Serv Res. 2014;14:61.
9. Fear of Raising Concerns About Care. London, UK: Care Quality Commission; April 2013.
10. DuPont RL, McLellan AT, Carr G, Gendel M, Skipper GE. How are addicted physicians treated? A national survey of Physician Health Programs. J Subst Abuse Treat. 2009;37:1-7.
11. Davis DA, Mazmanian PE, Fordis M, Van Harrison R, Thorpe KE, Perrier L. Accuracy of physician self-assessment compared with observed measures of competence: a systematic review. JAMA. 2006;296:1094-1102.
12. Pichert JW, Moore IN, Karrass J, et al. An intervention model that promotes accountability: peer messengers and patient/family complaints. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2013;39:435-446.
13. Opinion 9.031: Reporting Impaired, Incompetent, or Unethical Colleagues. Chicago, IL: American Medical Association; 2004. [Available at]
14. Wachter RM, Pronovost PJ. Balancing “no blame” with accountability in patient safety. N Engl J Med. 2009;361:1401-1406.