JAMA – Sử dụng epinephrine trong trường hợp ngừng tim ở trẻ em ngoài bệnh viện
Tác giả Masashi Okubo
Department of Emergency Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania
Đường tiêm epinephrine vào xương so với đường tiêm tĩnh mạch có liên quan đến sự khác biệt về khả năng sống sót khi xuất viện ở những bệnh nhi bị ngừng tim ngoài bệnh viện không?
Phát hiện
Trong nghiên cứu nhóm này gồm 739 trẻ bị ngừng tim ngoài bệnh viện sử dụng điểm khuynh hướng và xác suất nghịch đảo của trọng số điều trị, không có mối liên hệ nào giữa đường tiêm epinephrine và khả năng sống sót khi xuất viện.
Ý nghĩa
Những phát hiện này có thể ủng hộ việc sử dụng epinephrine qua đường tiêm vào xương hoặc tĩnh mạch cho những bệnh nhi bị ngừng tim ngoài bệnh viện.
Ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA) là một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng kể ở trẻ em, ảnh hưởng đến 7000 đến 23,000 cá nhân tại Hoa Kỳ hàng năm. Chỉ có 13,2% trẻ em bị OHCA được điều trị bằng dịch vụ y tế khẩn cấp (EMS) sống sót đến khi xuất viện và cần phải nỗ lực hơn nữa để cải thiện kết quả của chúng.
Epinephrine, nền tảng của các tác nhân dược lý điều trị ngừng tim, thường được sử dụng cho trẻ em bị OHCA trong các điều kiện trước khi nhập viện, với 65,3% đến 74,1% OHCA nhi khoa được điều trị bằng EMS được tiêm epinephrine nội xương (IO) hoặc tĩnh mạch (IV). Hướng dẫn năm 2020 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) về Hồi sức tim phổi và Chăm sóc tim mạch khẩn cấp nêu rõ rằng “đối với bệnh nhi trong bất kỳ điều kiện nào, việc sử dụng epinephrine là hợp lý”. Mặc dù việc sử dụng đường vào IO đã tăng lên và có thể đẩy nhanh việc sử dụng epinephrine do tỷ lệ thành công cao hơn so với đường tĩnh mạch truy cập, đường dùng epinephrine tối ưu vẫn chưa được biết rõ.
Năm 2020, Ủy ban liên lạc quốc tế về hồi sức (International Liaison Committee on Resuscitation ILCOR) đã công bố một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp về việc dùng thuốc IO so với IV cho bệnh nhân ở mọi lứa tuổi trong quá trình ngừng tim nhưng không xác định được nghiên cứu nào ở nhi khoa. Ước tính gộp của các nghiên cứu trên người lớn được đưa vào phân tích tổng hợp ủng hộ việc tiếp cận IV, với độ tin cậy bằng chứng rất thấp. Năm 2024, 3 thử nghiệm lâm sàng đã so sánh chiến lược IO-first so với IV-first đối với OHCAs người lớn và không có thử nghiệm nào tìm thấy sự khác biệt đáng kể về khả năng sống sót giữa các chiến lược IO-first và IV-first. Tuy nhiên, trẻ em không được đưa vào các thử nghiệm này. Do đó, đối với nhóm trẻ em, cần tiến hành nghiên cứu sâu hơn về đường dùng epinephrine tối ưu. Mục tiêu là đánh giá mối liên quan giữa đường dùng epinephrine (tức là IO hoặc IV) và kết quả của bệnh nhân sau OHCA ở trẻ em.
Trong khi epinephrine thường được dùng cho trẻ em bị ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA) thông qua đường tiêm trong xương (IO) hoặc tiêm tĩnh mạch (IV), thì đường tiêm epinephrine tối ưu vẫn chưa rõ ràng.
Mục tiêu: Đánh giá mối liên quan giữa đường tiêm epinephrine (IO hoặc IV) và kết quả của bệnh nhân sau khi OHCA ở trẻ em.
Thiết kế, bối cảnh và người tham gia: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên bệnh nhân nhi (tuổi <18) bị OHCA không do chấn thương được điều trị bởi các dịch vụ y tế khẩn cấp, những người đã được tiêm epinephrine trước khi nhập viện thông qua đường tiêm vào hoặc tĩnh mạch. Bệnh nhân được đưa vào Sổ đăng ký dịch tễ học của Liên đoàn kết quả hồi sức, một sổ đăng ký OHCA triển vọng tại 10 địa điểm ở Hoa Kỳ và Canada từ tháng 4 năm 2011 đến tháng 6 năm 2015. Phân tích dữ liệu được thực hiện từ tháng 5 năm 2024 đến tháng 4 năm 2025.
Tiếp xúc: Đường tiêm epinephrine: đường tiêm tủy xương hoặc tĩnh mạch.
Kết quả và đo lường chính: Kết quả chính là sống sót đến khi xuất viện.
Kết quả thứ cấp là tuần hoàn tự nhiên trở lại (ROSC) trước khi đến bệnh viện.
Điểm khuynh hướng đã được tính toán và xác suất nghịch đảo của trọng số điều trị (IPTW) đã được thực hiện với trọng số ổn định để kiểm soát sự mất cân bằng trong thông tin nhân khẩu học của bệnh nhân được đo lường, đặc điểm ngừng tim và can thiệp của người chứng kiến và trước khi nhập viện.
Kết quả:
739 bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu.
Độ tuổi trung bình (IQR) là 1 (0-11) tuổi và 449 bệnh nhân (60,8%) là nam. Tổng cộng có 535 bệnh nhân (72,4%) được dùng epinephrine IO, trong khi 204 (27,6%) được dùng epinephrine IV. Các đặc điểm cơ bản của bệnh nhân trong nhóm epinephrine IO và IV được trình bày trong Bảng 1. Độ tuổi trung bình (IQR) là 0 (0-3) tuổi trong nhóm IO và 14 (7-16) tuổi trong nhóm IV. Khoảng thời gian trung bình (IQR) từ khi bác sĩ lâm sàng ALS đến khi dùng epinephrine lần lượt là 9,0 (6,4-12,3) phút trong nhóm IO và 8,0 (5,9-11,9) phút trong nhóm IV.
Trong nhóm giả quần thể IPTW (740 trường hợp có trọng số), không có sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ sống sót khi xuất viện (IO epinephrine: 28 trong số 528 bệnh nhân [5,3%] so với IV epinephrine: 12 trong số 212 bệnh nhân [5,7%]; tỷ lệ nguy cơ [RR], 0,92; 95% CI, 0,41-2,07) hoặc ROSC trước khi nhập viện (IO epinephrine: 76 trong số 528 bệnh nhân [14,4%] so với IV epinephrine: 46 trong số 212 bệnh nhân [21,7%]; RR, 0,66; 95% CI, 0,42-1,03) giữa nhóm IO và IV epinephrine.
Thảo luận
Trong phân tích của tác giả về một tập dữ liệu OHCA lớn ở Bắc Mỹ sử dụng IPTW, các tác giả quan sát thấy rằng việc dùng epinephrine qua đường IO không liên quan đến khả năng sống sót khi xuất viện, ROSC trước khi nhập viện hoặc thời gian đến ROSC, so với việc dùng epinephrine qua đường IV. Các phát hiện tương tự trong phân tích độ nhạy. Nhóm NC cũng phát hiện ra rằng phần lớn bệnh nhân (72,4%) được dùng epinephrine qua đường IO và đường dùng epinephrine có tương quan với độ tuổi của bệnh nhân; nghĩa là, bệnh nhân trẻ tuổi có xu hướng dùng epinephrine qua đường IO, điều này có thể phản ánh sở thích của bác sĩ lâm sàng EMS và/hoặc khả năng tiếp cận IO dự kiến.
Vì đánh giá hệ thống ILCOR năm 2020 và phân tích tổng hợp về việc dùng thuốc qua đường IO so với đường IV trong quá trình ngừng tim không xác định được nghiên cứu nào ở trẻ em, nên kiến thức trước đó về đường dùng epinephrine tối ưu cho trẻ em bị hạn chế đáng kể.
Phân tích tổng hợp các nghiên cứu ở người lớn cho thấy việc tiếp cận IO có liên quan đến khả năng sống sót giảm khi xuất viện (tỷ lệ chênh lệch [OR], 0,71; KTC 95%, 0,63-0,79) với độ tin cậy bằng chứng rất thấp do nhiễu bởi chỉ định và sai lệch thời gian hồi sức. Một phân tích hồi cứu về sổ đăng ký OHCA quốc gia của Pháp gồm 603 bệnh nhân tiền dậy thì (nam <12 tuổi và nữ <10 tuổi) vào năm 2021 đã chứng minh rằng việc dùng epinephrine qua đường IO không liên quan đến ROSC (OR, 1,00; KTC 95%, 0,52-1,93) cũng như không liên quan đến khả năng sống sót khi xuất viện (OR, 1,00; KTC 95%, 0,20-5,08), so với đường IV sử dụng phương pháp ghép PS. Nhóm đối chứng ghép PS bao gồm 202 bệnh nhân, điều này hạn chế quy mô mẫu và dẫn đến KTC 95% rộng.
Một nghiên cứu quan sát khác về ROC vào năm 2021 đã báo cáo rằng, trong số 761 bệnh nhi (tuổi <18) mắc OHCA, việc tiếp cận IO có liên quan đến khả năng sống sót khi xuất viện giảm (OR, 0,46; 95% CI, 0,21-0,98), so với tiếp cận IV bằng mô hình hồi quy logistic. Điều cần thiết là phải lưu ý những điểm khác biệt giữa nghiên cứu trước đây và phân tích của chúng tôi.
Đầu tiên, nghiên cứu trước đây đã đánh giá mối liên quan của việc tiếp cận mạch máu (tức là IO hoặc IV) với khả năng sống sót, chứ không phải mối liên quan của đường dùng epinephrine (IO hoặc IV) với khả năng sống sót. Trong nghiên cứu trước, 9,0% trong nhóm IO và 23,1% trong nhóm IV không được dùng epinephrine, trong khi tất cả bệnh nhân trong phân tích của các tác giả đều được dùng epinephrine IO hoặc IV.
Thứ hai, nghiên cứu trước bao gồm những người được tiếp cận IO nhưng không tiếp cận được IV và những người được tiếp cận được IV nhưng không tiếp cận được IO, trong khi trong phân tích chính, loại trừ những người được dùng epinephrine qua đường thay thế để đánh giá đường dùng epinephrine ban đầu được thử nghiệm.
Thứ ba, sự khác biệt trong cách tiếp cận thống kê dẫn đến những ước tính khác nhau. Mô hình hồi quy logistic trong nghiên cứu trước đây cung cấp hiệu ứng có điều kiện ước tính của việc tiếp cận IO trong các tầng của các biến phụ thuộc, trong khi IPTW trong nghiên cứu của chúng tôi cung cấp hiệu ứng cận biên ước tính (tức là hiệu ứng điều trị trung bình) trong toàn bộ quần thể nghiên cứu.
Vào năm 2024, 3 thử nghiệm lâm sàng trước khi nhập viện so sánh chiến lược IO-first với IV-first cho bệnh nhân trưởng thành bị OHCA đã được công bố và tất cả đều báo cáo rằng không có sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ sống sót giữa chiến lược IO-first và IV-first. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên theo cụm tại Đài Loan, thử nghiệm Tiếp cận mạch máu trong xương so với tĩnh mạch ở chi trên ở người lớn bị ngừng tim ngoài bệnh viện, bao gồm 1,732 bệnh nhân trưởng thành bị OHCA, không tìm thấy sự khác biệt nào về tỷ lệ sống sót khi xuất viện (OR, 1,04; 95% CI, 0,76-1,42), tình trạng chức năng thuận lợi khi xuất viện (OR, 1,17; 95% CI, 0,82-1,66) hoặc ROSC trước khi nhập viện (OR, 0,92; 95% CI, 0,75-1,13) giữa nhóm IO và nhóm IV.10 Một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm tại Vương quốc Anh (UK), Thử nghiệm ngẫu nhiên trước khi nhập viện về lộ trình dùng thuốc trong tình trạng ngừng tim ngoài bệnh viện (PARAMEDIC 3), bao gồm 3,040 người lớn trong nhóm IO trước và 3,042 người trong nhóm IV trước và không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ sống sót sau 30 ngày (OR, 0,94; 95% CI, 0,68-1,32) và tình trạng chức năng thuận lợi khi xuất viện (OR, 0,91; 95% CI, 0,57-1,47), trong khi tỷ lệ ROSC tại bất kỳ thời điểm nào đều thấp hơn ở nhóm IO trước (OR, 0,86; 95% CI, 0,76-0,97). Một thử nghiệm so sánh tác động của các nỗ lực ban đầu khi tiếp cận mạch máu theo đường IO so với đường IV trong số 1479 bệnh nhân trưởng thành tại Đan Mạch, thử nghiệm Tiếp cận mạch máu tĩnh mạch so với đường trong xương trong quá trình ngừng tim ngoài bệnh viện (IVIO), không tìm thấy sự khác biệt về khả năng sống sót sau 30 ngày (tỷ lệ nguy cơ [RR], 1,16; KTCB 95%, 0,87-1,56), tình trạng chức năng thuận lợi khi xuất viện (RR, 1,16; KTCB 95%, 0,83-1,62) hoặc ROSC kéo dài (RR, 1,06; KTCB 95%, 0,90-1,24).11 Kết quả của các thử nghiệm này cho thấy rằng tiếp cận mạch máu có thể không ảnh hưởng đến khả năng sống sót hoặc tình trạng chức năng ở những bệnh nhân trưởng thành mắc OHCA.
Về mặt lâm sàng, kết quả của chúng tôi có thể hỗ trợ khuyến nghị của Hướng dẫn hồi sức AHA hiện tại về việc sử dụng epinephrine qua đường truyền tĩnh mạch hoặc đường truyền qua đường miệng cho bệnh nhi bị ngừng tim.
Kết quả của nhóm NC cũng mang lại một số ý nghĩa nghiên cứu. Đầu tiên, kết quả trung tính của chúng tôi có thể tạo ra sự cân bằng lâm sàng, biện minh cho một thử nghiệm lâm sàng trong tương lai để so sánh epinephrine qua đường truyền tĩnh mạch so với epinephrine qua đường tĩnh mạch cho bệnh nhi bị ngừng tim ngoài cơ thể. Do sự khác biệt về nguyên nhân và kết quả của OHCA giữa người lớn và trẻ em, nên kết quả của các thử nghiệm gần đây ở người lớn có thể không áp dụng được cho trẻ em và một thử nghiệm nhi khoa chuyên dụng sẽ xác định được chiến lược dùng thuốc tối ưu cho trẻ em.
Mặc dù một phân tích phụ của thử nghiệm IV-IO ở Đan Mạch cũng so sánh chiến lược dùng epinephrine qua đường truyền tĩnh mạch xương chày với đường truyền tĩnh mạch xương cánh tay và không tìm thấy sự khác biệt nào về ROSC kéo dài hoặc khả năng sống sót sau 30 ngày, nhưng phân tích phụ này có thể chưa đủ mạnh. Liều lượng và khoảng cách dùng epinephrine tối ưu theo các đường dùng và vị trí dùng cho bệnh nhi bị ngừng tim ngoài cơ thể vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ và cần phải có thêm nhiều nghiên cứu nữa.
Có một số lý do tiềm ẩn khiến chúng tôi không quan sát thấy sự khác biệt trong mối liên quan giữa các đường dùng epinephrine với kết quả của bệnh nhân. Đầu tiên, quy mô mẫu trong phân tích của chúng tôi bị hạn chế. PARAMEDIC 3 tại Vương quốc Anh dự kiến sẽ bao gồm 15.000 người tham gia (7.500 người trong chiến lược IO-first và 7.500 người trong chiến lược IV-first) để phát hiện ra sự khác biệt 1% về tỷ lệ sống sót sau 30 ngày (3,2% so với 4,2%) với mức ý nghĩa 2 phía là 5% và sức mạnh là 90%. Với sự khác biệt về quy mô mẫu dự kiến của PARAMEDIC 3 và nghiên cứu của chúng tôi, có khả năng là phân tích của chúng tôi. Thứ hai, một nghiên cứu quan sát trước đây cho thấy rằng việc sử dụng epinephrine qua đường IO đối với OHCA có liên quan đến thời gian ngắn hơn từ khi đến EMS đến khi sử dụng epinephrine (5,0; 95% CI, 4,7-5,4 phút), so với đường IV (8,8; 95% CI, 6,6-10,9 phút). Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi, khoảng thời gian trung bình từ khi bác sĩ lâm sàng ALS đến cho đến khi sử dụng epinephrine không khác nhau giữa nhóm IO và nhóm IV trong cả nhóm ban đầu (9,0 so với 8,0 phút) và nhóm IPTW (8,4 so với 9,4 phút), với SMD nhỏ hơn 0,25. Có thể trong nhóm IO trong nghiên cứu của chúng tôi, các can thiệp hồi sức khác được ưu tiên hơn việc tiếp cận IO, điều này có thể dẫn đến việc tiếp cận IO bị chậm trễ và kết quả trung tính. không đủ sức mạnh.
Kết luận và sự liên quan: Trong nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu này về bệnh nhi mắc OHCA ở Hoa Kỳ và Canada, đường dùng epinephrine không liên quan đến tỷ lệ sống sót khi xuất viện hoặc ROSC trước khi nhập viện. Điều này có thể hỗ trợ việc sử dụng epinephrine qua đường IO hoặc IV.
Trích
Okubo M, Komukai S, Izawa J, Chung S, Dezfulian C, Guyette FX, Lupton JR, Martin-Gill C, Owusu-Ansah S, Ramgopal S, Callaway CW. Intraosseous vs Intravenous Access for Epinephrine in Pediatric Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA Netw Open. 2025 Jun 2;8(6):e2517291. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.17291. PMID: 40560587.