Mối nguy hại – Lỗi thiết bị hoặc hệ thống, tính năng thiết kế,
hoặc phương pháp sử dụng có thể, trong một số trường hợp nhất định hoàn cảnh, khiến bệnh nhân hoặc người dùng gặp nguy hiểm.
Danh sách 10 mối nguy cơ, rủi ro liên quan đến hỗ trợ công nghệ dành cho chăm sóc y tế năm 2025
1. Rủi ro với Công nghệ Y tế hỗ trợ AI
2. Nhu cầu hỗ trợ công nghệ chưa được đáp ứng cho bệnh nhân chăm sóc tại nhà
3. Nhà cung cấp công nghệ dễ bị tổn thương và các mối đe dọa an ninh mạng
4. Thiết bị và vật tư y tế không đạt tiêu chuẩn hoặc gian lận
5. Nguy cơ hỏa hoạn ở những khu vực sử dụng oxy
6. Giới hạn cảnh báo mặc định thấp đến mức nguy hiểm đối với thiết bị gây mê
7. Việc tạm giữ sai y lệnh thuốc tạm thời
8. Rủi ro lây nhiễm và nguy cơ vấp ngã do quản lý kém
Dây truyền dịch
9. Chấn thương da do sản phẩm keo y tế
10. Điều tra chưa đầy đủ về sự cố hệ thống truyền dịch
Top 1. Trí tuệ nhân tạo (AI) hứa hẹn sẽ tăng cường
hiệu quả và độ chính xác của chẩn đoán y tế, điều trị và
dịch vụ—cải thiện kết quả lâm sàng một cách lý tưởng, giảm chi phí và giảm thiểu sự chênh lệch về chăm sóc sức khỏe. Những cải tiến không được đảm bảo, tuy nhiên; và tồn tại khả năng xảy ra tác hại có thể phòng ngừa được.
Những thành kiến xuất hiện trong dữ liệu được sử dụng để huấn luyện mô hình AI—hoặc sự không khớp giữa dữ liệu đó và bệnh nhân mục tiêu dân số—có thể dẫn đến những kết quả sức khỏe khác nhau hoặc những phản hồi không phù hợp. Ngoài ra, các hệ thống AI đã được được biết là tạo ra “ảo giác” (sai hoặc gây hiểu nhầm
phản hồi) và để thể hiện những thay đổi về hiệu suất theo thời gian
do các yếu tố như sự trôi dạt dữ liệu và tính “dễ vỡ” của AI (không có khả năng thích ứng thích hợp khi đối mặt với điều kiện mới). Đặt quá nhiều niềm tin vào mô hình AI—và không xem xét kỹ lưỡng kết quả đầu ra của nó một cách thích hợp—có thể dẫn đến quyết định chăm sóc bệnh nhân không phù hợp. AI cung cấp rất nhiều giá trị tiềm năng như một công cụ tiên tiến để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng và nhân viên chăm sóc sức khỏe, nhưng chỉ khi việc ra quyết định của con người vẫn ở mức cốt lõi của quá trình chăm sóc. Ngăn chặn tác hại đòi hỏi phải cẩn thận cân nhắc khi kết hợp bất kỳ giải pháp AI nào vào chăm sóc sức khỏe phẫu thuật hoặc thực hành lâm sàng.
Top 2. Đối với nhiều bệnh nhân, chăm sóc sức khỏe tại nhà là giải pháp thay thế hấp dẫn đến điều trị tại bệnh viện. Nhưng việc chăm sóc tại nhàncó mối quan tâm đặc biệt, đặc biệt khi bệnh nhân hoặc gia đìnhnthành viên chịu trách nhiệm vận hành một thiết bị y tế phức tạp.
Các thiết bị như máy thở, máy lọc máu và dịch truyền máy bơm theo truyền thống đã được sử dụng trong các cơ sở chăm sóc cấp tính dưới giám sát lâm sàng nhưng ngày càng được sử dụng nhiều hơn ở nhà. Việc sử dụng an toàn và hiệu quả các thiết bị này đòi hỏi phải tuân thủ các thực tiễn quản lý công nghệ chủ chốt. Chúng bao gồm việc đánh giá khả năng sử dụng thiết bị trong bối cảnh khả năng của người dùng, giảm thiểu bất kỳ hạn chế về vật lý hoặc cấu trúc nào trong khu vực sử dụng dự định, cung cấp các phụ kiện phù hợp và cung cấp đầy đủ đào tạo để vận hành và bảo trì thiết bị thích hợp. Việc không chú ý đến những thực hành như vậy có thể dẫn đến các sự kiện và sai sót không bị phát hiện, kết quả đọc từ thiết bị bị hiểu sai
(tạo ra cảm giác an toàn sai lầm hoặc không cần thiết
quan tâm), hoặc sự chậm trễ trong việc chăm sóc và tác hại khác từ thiết bị chưa được giải quyết trục trặc. ECRI đã gặp rất nhiều ví dụ về
tổn hại cho bệnh nhân do thiết lập không đúng cách hoặc thiếu quen thuộc với thiết bị y tế được sử dụng tại nhà—từ khi nhập viện
kết thúc bằng việc chuyển sang một máy bơm tiêm truyền không quen thuộc dẫn đến một thảm kịch tử vong xảy ra khi cảnh báo máy thở không kích hoạt được.
Giảm thiểu nguy cơ gây hại đòi hỏi phải cung cấp cho người dùng gia đình sự hỗ trợ họ cần để vận hành, bảo trì và khắc phục sự cố
thiết bị thành công. Điều này liên quan đến việc dự đoán những thách thức mà người dùng có thể phải đối mặt và lựa chọn các thiết bị phù hợp với bệnh nhân và môi trường sử dụng.
Top 3. Việc thực hành chăm sóc sức khoẻ phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức và kỹ năng của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, sự sẵn có và hiệu suất của các thiết bị và hệ thống y tế nội bộ, và—ngày càng—tính sẵn có và hiệu suất của các hệ thống được lưu trữ bởi bên ngoài (tức là bên thứ ba). Các công cụ thiết yếu từ lập kế hoạch
và dịch vụ thanh toán cho hồ sơ sức khỏe điện tử và các dịch vụ khám chữa bệnh khác hệ thống thường được cung cấp bởi các nhà cung cấp bên thứ ba. Mặc dù có nhiều lợi ích khi sử dụng các công cụ của bên thứ ba và dịch vụ, hoạt động của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể bị nguy hiểm bởi một sự kiện làm mất khả năng hoặc làm suy giảm hoạt động tại nhà cung cấp bên thứ ba. Trong một số trường hợp nổi bật, các trường hợp truy cập trái phép, gián đoạn dịch vụ hoặc các hành vi bất lợi khác các sự kiện an ninh mạng ảnh hưởng đến nhà cung cấp có ảnh hưởng sâu rộng những tác động đối với việc chăm sóc bệnh nhân—cuộc tấn công vào thay đổi năm 2024
Chăm sóc sức khỏe và sự gián đoạn của ngành dược trên toàn quốc
và dịch vụ thanh toán là một ví dụ. Các sự cố có thể khiến các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không thể tiếp cận tới các dịch vụ quan trọng, dữ liệu đáng tin cậy hoặc thông tin liên lạc hiệu quả
kênh với các đối tác của họ. Bất kỳ tình huống nào trong số đó có thể đặt bệnh nhân bị tổn hại, trì hoãn, ngăn chặn hoặc giảm chất lượng chăm sóc và ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị của bệnh nhân.
Hoạt động của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể bị đe dọa bởi an ninh mạng sự kiện làm mất khả năng hoặc xuống cấp hoạt động tại một nhà cung cấp bên thứ ba.
Top 4. Những thách thức của chuỗi cung ứng đã tạo ra con đường cho những sản phẩm không đạt tiêu chuẩn
và đôi khi là các thiết bị y tế gian lận (ví dụ: hàng giả)
và vật tư để đến nơi chăm sóc, nơi bệnh nhân hoặc nhân viên có thể
bị tổn hại nếu sản phẩm không hoạt động như dự kiến. Một vài gần đây trường hợp bao gồm:
— Cảnh báo của FDA rằng ống tiêm nhựa sản xuất tại Trung Quốc có thể không đạt chuẩn, một hành động có thể ảnh hưởng đến nhiều 1 tỷ sản phẩm tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ
— Thử nghiệm áo choàng cách ly của ECRI, tiếp tục xác định
vấn đề về chất lượng với các sản phẩm đã được phân phối trên
bốn năm qua
– Sự sẵn có của các thiết bị xét nghiệm bệnh tiểu đường giả,
pin bơm truyền dịch và các sản phẩm khác thông qua thị trường trực tuyến, trang web vận chuyển thả hoặc nhà phân phối trái phép.
Các trường hợp sản phẩm không đạt tiêu chuẩn hoặc gian lận trên quy mô lớn tiếp cận thị trường Mỹ đã trở nên phổ biến một cách đáng kinh ngạc, với có ý nghĩa rộng rãi trong việc chăm sóc bệnh nhân. Về cơ bản, các thiết bị như vậy có thể dễ bị hư hỏng hoặc trục trặc hơn, dẫn đến chẩn đoán sai hoặc chấn thương. Ngoài ra, sự gián đoạn và thu hồi mà các sản phẩm này gây ra có thể gây căng thẳng cho chuỗi cung ứng, dẫn đến đến tình trạng thiếu sản phẩm; và nhu cầu về hành động khắc phục có thể tốn thời gian và tiền bạc vì các tổ chức chăm sóc sức khỏe phải xem xét hàng tồn kho cho các mặt hàng bị ảnh hưởng.
Để giảm thiểu rủi ro, ECRI khuyến khích các tổ chức chăm sóc sức khỏe kiểm tra cẩn thận tất cả các nhà cung cấp; dùng thử sản phẩm mới trước mua; thiết lập các quy trình để cô lập, điều tra và báo cáo các sản phẩm có vấn đề; và xây dựng kế hoạch ứng phó đối với những thách thức về chuỗi cung ứng có thể phát sinh. Ngoài ra, chúng tôi thách thức ngành công nghiệp và các nhà hoạch định chính sách để cải thiện sản xuất các quy trình kiểm soát chất lượng (QC) và thực hiện các biện pháp nhằm hạn chế việc phân phối các sản phẩm kém chất lượng và gian lận.
Top 5. Ba yếu tố cần thiết để tạo ra lửa—chất oxy hóa (bất kỳ loại khí nào có thể hỗ trợ quá trình đốt cháy), nhiên liệu (bất kỳ vật thể nào có thể cháy) và nguồn đánh lửa—có thể có mặt ở bất cứ nơi nào oxy được cung cấp.
Các nguồn đánh lửa có thể từ những nguồn hiển nhiên, chẳng hạn như nguồn điện dòng điện do thiết bị phẫu thuật điện áp dụng trong quá trình phẫu thuật tới không bị nghi ngờ. ECRI đã điều tra các vụ cháy đã xảy ra trong quá trình khử rung tim, cũng như những vấn đề liên quan đến việc sử dụng của máy làm ẩm được làm nóng, nguồn ánh sáng sợi quang và bị hư hỏng dây điện, kể tên một vài ví dụ.
Nhân viên phẫu thuật tại các cơ sở chăm sóc cấp tính có thể nhận thức rõ về nguy cơ hỏa hoạn trong OR, nơi sử dụng oxy bổ sung trong sự hiện diện của các nguồn đánh lửa là phổ biến. Tuy nhiên, ECRI cuộc điều tra cho thấy rằng cần phải tăng cường sự chú ý để
ngăn chặn hỏa hoạn ở các khu vực bên ngoài OR để bảo vệ bệnh nhân, nhân viên và những người khác khỏi những hậu quả tàn khốc có thể xảy ra của một vụ hỏa hoạn.
Chìa khóa để ngăn chặn hỏa hoạn là ngăn chặn ba yếu tố “tam giác lửa”—chất oxy hóa, nhiên liệu và nguồn đánh lửa—đến với nhau theo tỷ lệ thích hợp và dưới những điều kiện phù hợp. Bác sĩ lâm sàng, người chăm sóc và thậm chí cả bệnh nhân cần hiểu rõ những rủi ro liên quan đến từng yếu tố và có biện pháp phòng ngừa thích hợp. Ngoài ra, những người có mặt ở nơi oxy bổ sung đang được sử dụng nên biết cách ứng phó trong trường hợp xảy ra hỏa hoạn.
Top 6. Khoa gây mê được trang bị hệ thống báo động để cảnh báo bác sĩ lâm sàng khi có vấn đề phát sinh. Để hệ thống báo động hoạt động hiệu quả, giá trị ngưỡng kích hoạt cảnh báo (tức là giới hạn cảnh báo) cần được thiết lập ở mức phù hợp về mặt lâm sàng.
Một số thiết bị gây mê có thể được cấu hình sao cho báo động
giới hạn được kích hoạt bất cứ khi nào một ca phẫu thuật mới được bắt đầu—là, giới hạn mặc định—sẽ được đặt thành 0 hoặc mức thấp hơn không an toàn tương tự giới hạn. Trên thực tế, điều này sẽ vô hiệu hóa cảnh báo khi bắt đầu vụ việc. Người cung cấp dịch vụ gây mê có thể thay đổi cài đặt cảnh báo như hoàn cảnh đảm bảo; và đôi khi trong quá trình thực hiện, nó có thể thích hợp để đặt giới hạn cảnh báo thấp hơn về 0. ECRI gì. Tuy nhiên, khuyến nghị không nên cấu hình thiết bị sao cho cài đặt mặc định của giới hạn dưới bằng 0 hoặc một số cài đặt không an toàn khác giới hạn dưới.
ECRI đã điều tra nhiều sự cố trong đó không phù hợp giới hạn cảnh báo mặc định khiến tình trạng nguy hiểm xảy ra không được phát hiện, dẫn đến tổn hại cho bệnh nhân bao gồm cả nhận thức của bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật, tổn thương não và thậm chí tử vong. Báo động rằng đảm bảo sự giám sát đặc biệt là cảnh báo âm lượng phút thấp, cảnh báo cho nhà cung cấp về nhịp thở quá chậm và/hoặc
nông và báo động nồng độ tác nhân thấp, cảnh báo nếu bệnh nhân không nhận đủ nồng độ chất dễ bay hơi chất gây mê.
ECRI khuyến khích các nhà cung cấp thiết bị gây mê cấu hình thiết bị của họ với các giới hạn mặc định thấp hơn an toàn cho các cảnh báo quan trọng và một số đã làm như vậy rồi. Các tổ chức chăm sóc sức khỏe cũng có thể để tùy chỉnh cài đặt mặc định của thiết bị; ECRI khuyến nghị họ xác nhận rằng các giá trị mặc định được đặt thành giá trị phù hợp.
ECRI đã điều tra nhiều sự cố trong đó giới hạn cảnh báo mặc định không phù hợp gây nguy hiểm điều kiện không được phát hiện, dẫn đến tổn hại cho bệnh nhân.
Top 7. Sự cần thiết phải đình chỉ (hoặc giữ) việc sử dụng thuốc
dựa trên hoàn cảnh lâm sàng là điều phổ biến—nhưng đôi khi
có vấn đề—yêu cầu trong quá trình chăm sóc bệnh nhân.
Lỗi có thể phát sinh nếu tổ chức thiếu quy trình làm việc được hiệu chỉnh cẩn thận cho ghi lại thông số đặt hàng thuốc lưu giữ trên hệ thống điện tử hồ sơ sức khỏe (EHR).
Thuốc có thể được giữ trước hoặc ngay sau khi bệnh nhân
trải qua một thủ thuật, hoặc khi tình trạng của bệnh nhân
những thay đổi (như vậy việc tiếp tục sử dụng thuốc là
không phù hợp), hoặc theo yêu cầu của các phác đồ lâm sàng. Không giữ được dùng thuốc khi được chỉ định, hoặc bỏ qua việc khởi động lại hoặc ngừng sử dụng thuốc khi hoàn cảnh yêu cầu, có thể dẫn đến
gây tổn hại cho bệnh nhân. Viện Thực hành Thuốc An toàn (ISMP) đã phát hiện các lỗi liên quan đến lệnh giữ thường có thể được quy cho
đến sự không chắc chắn về ý nghĩa của lệnh giữ, lệnh đó như thế nào
cần được truyền đạt hoặc quy trình nào cần được tuân theo. Một mối quan tâm chính là cấu hình EHR có thể ngăn cản việc dễ dàng
truy cập vào thông tin chi tiết về một lệnh giữ. Ví dụ, EHR có thể
yêu cầu học viên cuộn, duyệt hoặc tìm kiếm thông tin về việc có nên tạm dừng (hoặc tiếp tục) một loại thuốc hay không và khi nào. Hoặc
Người kê đơn có thể ghi lại thông tin này ở những nơi không dễ dàng
những học viên khác có thể nhìn thấy được. Các tổ chức chăm sóc sức khỏe cần có một hệ thống được xác định rõ ràng, được hiểu rõ,
và quy trình được thực hiện tốt để giữ hoặc tiếp tục thuốc. Đánh giá chu đáo về quy trình làm việc của EHR việc giữ thuốc là rất quan trọng cho nỗ lực này; EHR nên cho phép người hành nghề xem các đơn thuốc đã được giữ và các thông số liên quan tại tất cả các điểm chăm sóc, từ nhà thuốc đến giường bệnh.
Không giữ được thuốc khi được chỉ định hoặc bỏ qua để khởi động lại hoặc ngừng một coi thuốc là hoàn cảnh yêu cầu, có thể dẫn tới tổn hại cho bệnh nhân.
Top 8. Không quản lý đúng cách các đường truyền và đầu nối
có thể gây tổn hại nghiêm trọng cho bệnh nhân. Trong khi những sai sót về thuốc và kết nối sai có lẽ là những rủi ro được biết đến nhiều nhất, chúng không phải cơ hội duy nhất để gây hại. Tiềm năng liên quan đến HAI và nguy cơ vấp ngã có thể chỉ là như là hậu quả.
Nhiễm trùng liên quan đến việc quản lý dây chuyền không đúng cách có thể kết quả từ:
— Các mầm bệnh xâm nhập vào đầu nối và đường truyền (ví dụ: nếu
đầu nối không được làm sạch và khử trùng trước khi truy cập)
– Các chất gây ô nhiễm môi trường tiếp xúc với phần chèn
vị trí hoặc bề mặt bên ngoài của đường truyền (ví dụ: nếu
nhân viên y tế chạm vào vị trí đặt hoặc ống bằng
găng tay bị ô nhiễm)
— Thuốc, dung dịch hoặc dịch truyền khác bị nhiễm bẩn
(ví dụ: nếu kỹ thuật vô trùng không được tuân thủ trong quá trình chuẩn bị hoặc nếu kỹ thuật vô trùng không được tuân thủ tại thời điểm sử dụng) HAI có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng, bao gồm thời gian nằm viện dài hơn và tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh nhân. Để giảm thiểu rủi ro, nhân viên y tế nên theo dõi tình trạng lây nhiễm
kiểm soát các phương pháp thực hành tốt nhất, bao gồm sử dụng kỹ thuật vô trùng khi đặt, và duy trì các dòng cũng như sử dụng
biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn hoặc dựa trên sự lây truyền bổ sung biện pháp phòng ngừa, khi thích hợp.
Một tình huống khác có thể dẫn đến tổn hại là nếu đường truyền dịch bị được phép ở trên sàn nhà. Điều này tạo ra nguy cơ vấp ngã
có thể dẫn đến thương tích cho bệnh nhân hoặc nhân viên do ngã, cũng như bệnh nhân sẽ có hại nếu đường truyền dịch bị tuột ra. Nhân viên nên kiểm tra đường truyền dịch để đảm bảo chúng không nằm trên sàn. Ngoài ra, các cơ sở có thể cân nhắc sử dụng sản phẩm cố định ống thông để giảm nguy cơ bị bong ra.
Top 9. Các sản phẩm băng dính y tế được sử dụng cho nhiều ứng dụng khác nhau— từ việc băng vết thương, cố định đường truyền tĩnh mạch, đến gắn miếng dán điện cực cho điện tâm đồ. Băng và các loại khác sản phẩm kết dính nhằm mục đích mang lại lợi ích cho việc chăm sóc bệnh nhân. Nhưng không phải tất cả chất kết dính giống nhau và không phải tất cả bệnh nhân đều phản ứng giống nhau
thành sản phẩm kết dính. Lựa chọn không phù hợp có thể dẫn đến da
nước mắt, mụn nước, phản ứng bất lợi như viêm da tiếp xúc hoặc các bệnh khác các hình thức chấn thương.
Các yếu tố có thể góp phần gây ra tình trạng da liên quan đến chất kết dính y tế chấn thương, hoặc MARSI, bao gồm:
– Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, chẳng hạn như tuổi tác, dinh dưỡng, hoặc bệnh lý tiềm ẩn điều kiện y tế.
– Tính chất của sản phẩm kết dính. Chất kết dính mạnh hơn mang lại sự giữ an toàn hơn nhưng cũng có khả năng cao hơn làm tổn thương da.
– Lựa chọn sản phẩm phù hợp với nhu cầu ứng dụng dự kiến.
– Lỗi khi dán hoặc tháo sản phẩm dính.
MARSI có thể xảy ra ở bất kỳ môi trường chăm sóc, chuyên khoa y tế nào và dân số bệnh nhân. Trong khi hầu hết các vết thương trên da sẽ khỏi sau một vài ngày, chúng vẫn gây ra sự khó chịu và đau đớn không cần thiết;
Ngoài ra, chúng có thể khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng, điều đó có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng hơn. Mối nguy hiểm này minh họa các quyết định mua hàng có thể tác động như thế nào
chăm sóc bệnh nhân: Nếu không được tiếp cận với các sản phẩm phù hợp, nhân viên có thể buộc phải sử dụng một phương pháp không tối ưu cho tình huống đó. ECRI khuyến nghị mua hàng—và cung cấp cho nhân viên quyền truy cập dễ dàng để—lựa chọn thích hợp các sản phẩm kết dính. Về phần họ, bác sĩ lâm sàng nên đánh giá bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ MARSI và lựa chọn một sản phẩm kết dính có độ bền thấp nhất vẫn đáp ứng được yêu cầu yêu cầu của nhiệm vụ.
Top 10. Các tổ chức chăm sóc sức khoẻ sẽ muốn tiến hành một cách kỹ lưỡng điều tra sau khi xảy ra bất kỳ bất lợi nào liên quan đến công nghệ sự kiện. Tuy nhiên, các cuộc điều tra liên quan đến hệ thống truyền dịch, có thể đặc biệt khó khăn do có nhiều tiềm năng các yếu tố góp phần. Các tổ chức thiếu chuyên môn hoặc nguồn lực để tiến hành điều tra kỹ lưỡng các sự cố như vậy sẽ ở vị trí kém để ngăn chặn tương lai, có khả năng gây tử vong lỗi thuốc liên quan đến truyền dịch hoặc các sự cố khác.
Liệu pháp tiêm truyền là một phương pháp điều trị đặc biệt phổ biến và phần lớn việc truyền dịch được hoàn thành mà không cần sự cố—tức là, với một bơm tiêm truyền kiểm soát việc truyền dịch thuốc hoặc giải pháp cho bệnh nhân như dự định. Tuy nhiên, các sự kiện bất lợi và tình huống suýt xảy ra xảy ra đều đặn.
Các sự cố liên quan đến máy bơm thường xuyên là chủ đề của các báo cáo được đệ trình lên FDA, ECRI và các tổ chức an toàn bệnh nhân khác. Như ECRI đã học được qua năm thập kỷ nghiên cứu về bơm liên quan đến sự cố, vấn đề liên quan đến phần cứng máy bơm và phần mềm, bộ quản trị IV và các phụ kiện khác, và tất cả các hành động của người dùng đều phải được kiểm tra. Hơn nữa, nó không phải hiếm khi nhân viên thực hiện các bước sau một sự kiện vô tình
cản trở cuộc điều tra trong tương lai.
Quá trình xác định nguyên nhân gốc rễ và thực hiện các biện pháp khắc phục bắt đầu bằng việc tạo ra một nền văn hóa trong đó sự cố được báo cáo ngay lập tức. Các biện pháp bổ sung bao gồm đào tạo nhân viên về cách ứng phó ngay sau khi một sự cố và về các bước họ nên thực hiện để hỗ trợ điều tra—các bước như ghi lại sự việc và bảo quản máy bơm và mọi phụ kiện cũng như đồ dùng một lần được sử dụng cùng với nó.
Trích ECRI’s 2025 Top 10 Health Technology Hazards report.