Thang điểm hôn mê Glasgow – lịch sử 50 năm phát triển và hướng đi trong tương lai

Tác giả Virginia Newcombe , Paul M. Brennan, and Giuseppe Citerio.

Năm mươi năm trước, Graham Teasdale và Bryan Jennett đã giới thiệu thang điểm hôn mê Glasgow (GCS, https:// www. glasg owcom ascale. org), một công cụ đột phá để đánh giá tình trạng hôn mê và suy giảm ý thức ở những bệnh nhân bị chấn thương sọ não (TBI).

GCS cung cấp một thang điểm khách quan và chuẩn hóa để đánh giá mức độ ý thức của bệnh nhân bằng cách đánh giá phản ứng mở mắt, phản ứng bằng lời nói và phản ứng vận động, mỗi phản ứng được chấm điểm trong các danh mục cụ thể.

Trước khi giới thiệu, mức độ ý thức thường được mô tả bằng những thuật ngữ mơ hồ như “hôn mê” hoặc “ngất xỉu”, dẫn đến việc giao tiếp không nhất quán giữa các NVYT và chậm trễ trong việc phát hiện những thay đổi về mặt lâm sàng.

Kể từ khi giới thiệu, GCS đã nhanh chóng được áp dụng vào thực hành lâm sàng trên toàn thế giới.

Việc sử dụng ban đầu của nó trong TBI cấp tính đã mở rộng sang thực hành lâm sàng chung cho bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ suy giảm ý thức. Tính dễ sử dụng của nó sau một thời gian đào tạo ngắn có nghĩa là GCS và tổng điểm GCS có được từ các thành phần riêng lẻ đã được đưa vào nhiều hệ thống phân loại và phân loại trên toàn cầu, bao gồm cả ở những nơi có nguồn lực hạn chế .

“Ngôn ngữ chung” và cấu trúc đánh giá bệnh nhân sử dụng GCS đã giúp chuyển đổi việc chăm sóc và nghiên cứu TBI cấp tính.

Mặc dù tổng điểm GCS đã được chứng minh là có tương quan với kết quả của bệnh nhân, nhưng bất kỳ tổng điểm nào của từng cá nhân đều có thể được suy ra từ các kết hợp khác nhau của ba thành phần của GCS, mỗi thành phần có giá trị tiên lượng khác nhau. Trên thực tế, không có đặc điểm lâm sàng hoặc bệnh nhân nào có độ chi tiết để nắm bắt toàn bộ phổ mức độ nghiêm trọng của TBI. Thành phần vận động GCS, độ tuổi, phản ứng đồng tử và đặc điểm CT là các đặc điểm riêng lẻ mang nhiều thông tin nhất để ước tính kết quả có thể xảy ra của bệnh nhân.

Mô tả ban đầu của GCS tập trung vào đánh giá chung về ý thức và được sử dụng ngay sau đó để xác định nhóm bệnh nhân bị TBI nghiêm trọng (không có khả năng tuân theo lệnh, nói những từ dễ nhận biết hoặc mở mắt).

Phải đến năm 1981, GCS từ 13 đến 15 mới được sử dụng lần đầu tiên để định nghĩa “nhẹ” như đã nêu vào thời điểm đó hoặc “nhẹ” hiện nay là TBI và năm 1982, GCS từ 9 đến 12 được tách chính thức thành một nhóm riêng biệt và được dán nhãn là TBI “trung bình”.

Trong bài báo sau đó, người ta quan sát thấy rằng các yếu tố dự báo kết quả ở nhóm trung bình giống với những bệnh nhân có GCS < 8 (thời gian hôn mê, chẩn đoán CT, GCS khi xuất viện) hơn so với những bệnh nhân có GCS > 12 (tuổi, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế xã hội).

Tuy nhiên, việc phân loại mức độ nghiêm trọng của TBI dựa trên tổng điểm thành nhẹ, trung bình hay nặng là quá đơn giản hóa đối với nhiều bệnh nhân, ngay cả khi được sử dụng rộng rãi. Ngày càng có nhiều bằng chứng về di chứng bất lợi lâu dài sau TBI bất kể mức độ nghiêm trọng ban đầu. Ví dụ, những người có GCS 15, nhưng bị mất trí nhớ sau chấn thương ngay sau cơn đột quỵ hoặc những người có các triệu chứng sau chấn động não dai dẳng trong thời gian dài. Ngoài ra còn có một nhóm bệnh nhân mà kết quả không phù hợp với GCS ban đầu, ví dụ như những người có biểu hiện khi say rượu.

Do đó, việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của TBI và ước tính kết quả có thể xảy ra của bệnh nhân được hưởng lợi từ các chiến lược kết hợp các tính năng bổ sung cho GCS. Các mô hình tiên lượng ở những bệnh nhân bị TBI kết hợp các tính năng đa biến bao gồm các mô hình phức tạp hơn như máy tính IMPACT (http://www . tbi- impact. org/?p= impact/cal c), Điểm phác thảo đầy đủ về tình trạng không phản ứng (FOUR) có tính đến các dấu hiệu ở thân não và hô hấp, và các phương pháp tiếp cận đơn giản hơn, ví dụ như biểu đồ CT độ tuổi đồng tử GCS (https://www . glasg owcom ascale. org/ gcs- pa- charts/). Trong khi các phương pháp đơn giản hơn được thiết kế để dễ hiểu và áp dụng hơn vào thực hành lâm sàng, chúng thường mất thông tin khi ước tính kết quả so với các mô hình phức tạp hơn.

Khi hiểu biết của chúng ta về bệnh sinh lý TBI phát triển, cộng đồng y khoa đã ủng hộ một cách tiếp cận toàn diện hơn để đánh giá mức độ nghiêm trọng của TBI. Ngoài các tính năng lâm sàng và hình ảnh toàn diện hơn được kết hợp vào các mô hình hiện có, các cách tiếp cận mới có thể tích hợp thêm dữ liệu lâm sàng và sinh học. Đảm bảo chuẩn hóa các dấu ấn sinh học dựa trên máu và các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến như vậy sẽ rất quan trọng mặc dù đầy thách thức, đặc biệt là trong môi trường hạn chế về nguồn lực.

Mục tiêu chung là cung cấp đặc điểm chính xác và cá nhân hóa hơn về tình trạng của bệnh nhân và kết quả có thể xảy ra của họ, nhưng sẽ cần các nghiên cứu triển vọng để thiết lập cách các mô hình mới này hoạt động so với các phương pháp hiện có. Khi các công nghệ mới trực tuyến và kiến ​​thức về những gì dẫn đến các quỹ đạo kết quả khác nhau trở nên tinh vi hơn, các giao thức đặc điểm sẽ cần được cập nhật liên tục, làm tăng thêm sự phức tạp của việc áp dụng vào thực hành lâm sàng.

 

Phù hợp với các nhu cầu đã xác định ở trên, Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ–Viện Quốc gia về Rối loạn Thần kinh và Đột quỵ (NIH-NINDS) đã khởi động một sáng kiến ​​đồng thuận quốc tế vào năm 2023 liên quan đến một phương pháp tiếp cận mới để đánh giá (https:// www. ninds. nih. gov/ news- events/ events/ ninds- tbi- classifica tion- and- nomen clatu re- works hop).

Sáng kiến ​​này nhằm mục đích phát triển một khuôn khổ mới để mô tả đặc điểm và danh pháp TBI. Khuôn khổ đa chiều được đề xuất bao gồm GCS và phản ứng đồng tử làm nền tảng lâm sàng, cũng như các đặc điểm hình ảnh, một số trong số đó được tìm thấy trong biểu đồ tiên lượng dựa trên tuổi, đồng tử và CT GCS. Ngoài ra, khuôn khổ sẽ tìm cách kết hợp thông tin từ các dấu ấn sinh học dựa trên máu và nhiều yếu tố điều chỉnh khác nhau như các yếu tố đặc hiệu của bệnh nhân. Khuôn khổ đa chiều mới do sáng kiến ​​NIH-NINDS đề xuất được thiết kế để cung cấp mô tả toàn diện và khả thi hơn về TBI.

Liệu nó có đạt được những mục tiêu này hay không sẽ cần phải được thiết lập trong các nghiên cứu lớn, có triển vọng.

Một trong những điểm mạnh lớn của GCS cho phép phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới là tính đơn giản của nó. Một thách thức đáng kể trong việc cố gắng mô tả TBI một cách toàn diện hơn sẽ là việc triển khai trong thực hành lâm sàng thường quy, trên các hệ thống chăm sóc sức khỏe khác nhau và trong các bối cảnh có các mức độ nguồn lực khác nhau và đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân đa dạng.

 

Khi chúng ta kỷ niệm 50 năm ra đời thang điểm hôn mê Glasgow, GCS vẫn là nền tảng đánh giá bệnh nhân TBI. Khung đa chiều được đề xuất đại diện cho cơ hội để khám phá cách kiến ​​thức chung của chúng ta về TBI có thể cải thiện việc đánh giá ở TBI cấp tính và có thể báo hiệu sự thay đổi hướng tới y học chính xác, cá nhân hóa, tinh chỉnh thiết kế thử nghiệm lâm sàng trong tương lai và do đó giúp cải thiện kết quả cho bệnh nhân TBI. Hy vọng rằng cách tiếp cận này sẽ tạo điều kiện cho những tiến bộ trong lĩnh vực này trong 50 năm tới (Hình 1).

Trích Intensive Care Med Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature https://doi.org/10.1007/s00134-024-07757-1