Ảnh hưởng của tỷ lệ đường kính catheter so với đường kính tĩnh mạch đến thành công của việc đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi, một phân tích hậu kiểm
Fredericus H J van Loon et al. PLoS One. 2021.
Đặt catheter tĩnh mạch thường là thủ thuật đầu tiên được thực hiện trong chăm sóc y tế hiện đại, mặc dù việc thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi PIVC là thách thức đối với một số bệnh nhân.
Kích thước của ống thông tĩnh mạch được đưa vào phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng, do thực tế là ống thông có kích thước lớn hơn đảm bảo truyền dịch nhanh hơn. Tuy nhiên, đối với việc đưa ống thông có kích thước lớn hơn, nên chọn tĩnh mạch có kích thước lớn hơn. Tĩnh mạch ngoại vi có đường kính nhỏ hơn là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây thất bại khi đặt ống thông tĩnh mạch. Theo các nghiên cứu gần đây, điều tương tự cũng áp dụng đối với việc đưa ống thông tĩnh mạch ngoại vi có kích thước nhỏ hơn. Witting và cộng sự trước đây đã mô tả rằng diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch lớn hơn 4 cm2 dẫn đến tăng tỷ lệ thành công khi đặt ống thông lần đầu.
Nguy cơ đặt PIVC thất bại trong lần thử đầu tiên có thể được dự đoán bằng thang điểm A-DIVA. Điểm cao hơn trên thang điểm năm biến này cho biết khả năng đặt thất bại, dựa trên sự hiện diện của đường truyền tĩnh mạch khó khăn. Một trong những yếu tố có trong thang điểm này là đường kính tĩnh mạch. Đường kính tĩnh mạch nhỏ hơn 3 mm là một yếu tố nguy cơ quan trọng khiến đặt ống thông thất bại trong lần thử đầu tiên. Về mặt logic, đường kính tĩnh mạch có mối tương quan đáng kể với diện tích mặt cắt ngang của tĩnh mạch, như đã chỉ ra trong một nghiên cứu trước đây. Do đó, đường kính tĩnh mạch 2 mm dẫn đến diện tích mặt cắt ngang là 3,14 mm vuông, trong khi đường kính tĩnh mạch 3 mm dẫn đến diện tích mặt cắt ngang là 7,07 mm vuông. Phù hợp với kết quả do Witting và cộng sự công bố, người ta cho rằng giá trị ngưỡng cho diện tích mặt cắt ngang của tĩnh mạch là 4 mm2 là yếu tố quyết định thành công của việc đặt ống thông.
Tác động của tỷ lệ giữa đường kính tĩnh mạch và kích thước của ống thông được đặt (tỷ lệ ống thông so với tĩnh mạch, Catheter to Vein Ratio – CVR) đối với tỷ lệ thành công trong lần đặt PIVC đầu tiên có thể có giá trị gia tăng trong lâm sàng. Nghiên cứu này cố gắng đưa ra cái nhìn tối ưu về những cân nhắc cần thực hiện khi lựa chọn tĩnh mạch mục tiêu và loại catheter, đồng thời chứng minh giả thuyết vô hiệu rằng CVR tối ưu sẽ không liên quan đến việc tăng tỷ lệ thành công của lần đặt PIVC đầu tiên.
Phương pháp: Đây là phân tích hậu kiểm trên bệnh nhân người lớn nhập viện để đặt ống thông tĩnh mạch ngoại vi.
Quy trình thực hiện đặt ống thông tĩnh mạch ngoại vi theo ấn phẩm trước đó của Van Loon. Một cath tĩnh mạch ngoại vi ngắn được đặt vào chi trên, bao gồm tĩnh mạch cánh tay trong, tĩnh mạch nền và tĩnh mạch giữa. Pp giãn tĩnh mạch được tạo ra sau khi áp dụng dây garrot, bao quanh chi trên năm cm về phía gần vị trí đặt trong ít nhất một phút. Đặt PIVC được thực hiện trước khi gây mê hoặc an thần trong thủ thuật. Đặt ống thông tĩnh mạch được thực hiện theo hướng dẫn thực hành, bằng cách áp dụng phương pháp tiếp cận mốc truyền thống là sờ nắn và quan sát chi.
Kích thước của ống thông tĩnh mạch được đưa vào dao động từ 14 đến 22 gauge và được bác sĩ lựa chọn dựa trên tình hình lâm sàng. Ống thông từ một nhà sản xuất duy nhất đã được sử dụng trong suốt nghiên cứu, được sử dụng thường xuyên trong bệnh viện (Venflon Pro Safety; BD Infusion Therapy AB, Helsingborg, Thụy Điển). Tất cả các catheters đều được thực hiện trong cùng một môi trường, với nhiệt độ không đổi là 19 ±2 độ C.
Sau đó, CVR được tính toán cho từng bệnh nhân bằng cách chia đường kính ngoài của catheter đưa vào cho đường kính của tĩnh mạch mục tiêu, sau đó nhân với 100%.
Kết quả
🚩Tổng cộng có 610 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu.
🚩CVR trung vị là 0,41 (0,20) đã được ghi nhận trong toàn bộ quần thể được nghiên cứu. Đối với những bệnh nhân thành công trong lần đầu tiên đặt ống thông tĩnh mạch ngoại vi, CVR trung vị là 0,39 (0,15), trong khi những bệnh nhân không thành công trong lần đầu tiên có CVR trung vị là 0,55 (0,20) (P < 0,001, U = 43566, Z = -9,66). Có mối tương quan đáng kể giữa CVR của bệnh nhân và thành công của lần đặt ống thông đầu tiên (P < 0,001, ρ = 0,297). Các tính toán về CVR liên quan đến các kích thước khác nhau của ống thông được đưa vào được thể hiện trong Bảng 2, có sự khác biệt về mặt thống kê (P < 0,001, H = 47, df = 4). Nhìn chung, đường kính tĩnh mạch nhỏ hơn ở những bệnh nhân có lần thử đầu tiên không thành công (2,3 ± 1,1 mm) khi so sánh với những bệnh nhân có lần thử đầu tiên thành công (3,2 ± 1,1 mm), với P < 0,001 (U = 41991, Z = -10,53). Ngoài ra, khả năng thất bại trong lần thử đầu tiên của việc đặt ống thông tĩnh mạch tăng lên khi CVR tăng, do đường kính tĩnh mạch nhỏ hơn.
Về đường kính tĩnh mạch, CVR giảm khi đường kính tĩnh mạch tăng. Ở các tĩnh mạch có đường kính 1 mm, CVR trung bình là 0,98. Ngoài ra, các tĩnh mạch có đường kính 2, 3, 4, 5 hoặc 6 mm có CVR trung bình lần lượt là 0,52, 0,38, 0,30, 0,28 và 0,22.
Phân tích ROC được thực hiện bằng cách so sánh độ nhạy 100 với độ đặc hiệu đối với CVR trên kết quả quan tâm (Hình 1), với AUC là 73% (68% đến 77%). Điểm cắt tối ưu của CVR trên đường cong này là 0,41 (độ đặc hiệu 100 là 26% và độ nhạy 67%). Dựa trên điều này, lần đặt ống thông đầu tiên đã thành công ở 92% bệnh nhân có CVR <0,41, trong khi những bệnh nhân có CVR>0,41 có tỷ lệ thành công ở lần đặt đầu tiên là 65%, dẫn đến nguy cơ tương đối là 0,24 (0,18 đến 0,31) (P <0,001, χ2 = 117,35, df = 1). Hình 2 biểu thị mối quan hệ giữa đường kính tĩnh mạch tối thiểu cần thiết cho loại ống thông để đảm bảo CVR <0,41
🚩CVR trung bình là 0,39 (0,15) ở những bệnh nhân thành công trong lần thử đầu tiên, trong khi những bệnh nhân không thành công trong lần thử đầu tiên có CVR trung bình là 0,55 (0,20) (P < 0,001).
🚩Điểm cắt tối ưu của CVR là 0,41.
🚩Đặt ống thông lần đầu tiên thành công ở 92% bệnh nhân có CVR < 0,41, trong khi những bệnh nhân có CVR> 0,41 có tỷ lệ thành công trong lần thử đầu tiên là 65% (P < 0,001).
Thảo luận
Theo hiểu biết của chúng tôi, đây là nghiên cứu đầu tiên xác định mối quan hệ giữa thành công của lần đặt ống thông tĩnh mạch ngoại vi đầu tiên với CVR được tính toán của từng bệnh nhân. Kết quả của nghiên cứu này là khả năng đặt ống thông thành công trong lần đầu tiên tăng lên ở những bệnh nhân có CVR lên đến 0,41. CVR lớn hơn 0,41 dẫn đến nguy cơ đặt ống thông không thành công trong lần đầu tiên tăng lên. Tóm lại, CVR của bệnh nhân có mối tương quan đáng kể với thành công của lần đặt ống thông đầu tiên.
Hướng dẫn của Hiệp hội điều dưỡng tiêm tĩnh mạch (INS) nêu rõ phải chọn ống thông nhỏ nhất và ngắn nhất để phù hợp với liệu pháp dự định. Strauss và cộng sự đã báo cáo rằng phần lớn các câu trả lời do các bác sĩ lâm sàng đưa ra cho câu hỏi ‘bạn đã chọn ống thông nào và tại sao?’ cho thấy sự nhầm lẫn và sự phụ thuộc đáng lo ngại vào thói quen và truyền thống cũng như vào các yếu tố như tính khả dụng và thói quen mua VTYT của tổ chức của họ.
Mục đích của thang điểm A-DIVA được tạo ra trước đây là để xác định nguy cơ tiên nghiệm của bệnh nhân đối với việc đặt ống thông tĩnh mạch khó, trong đó tĩnh mạch có kích thước nhỏ hơn là một trong những yếu tố trên thang điểm đó. Nghiên cứu hiện tại được thiết lập như một phân tích hậu kiểm, tập trung vào đường kính của tĩnh mạch mục tiêu. Một số bệnh nhân chỉ đơn giản là bị tĩnh mạch có kích thước nhỏ hơn, nhưng cần ống thông tĩnh mạch ngoại vi cho các chỉ định khác nhau. Tính toán CVR, trên lý do đó, có thể hướng dẫn lựa chọn ống thông và do đó được đề xuất để tăng tỷ lệ thành công của việc đặt ống thông. Do đó, kết quả của nghiên cứu hiện tại có thể được coi là một phần bổ sung cho thang điểm A-DIVA và đặc biệt có liên quan đến những bệnh nhân có điểm dương tính với sự hiện diện của đường kính tĩnh mạch nhỏ hơn ba milimét trên thang điểm A-DIVA.
Các thiết bị có kích thước lớn hơn được chỉ định cho bệnh nhân phẫu thuật và chấn thương, hoặc những bệnh nhân nhập viện để truyền máu, truyền nhanh khối lượng lớn hoặc dịch truyền cô đặc. Mặt khác, PIVC có kích thước nhỏ hơn được sử dụng cho những bệnh nhân có tĩnh mạch dễ vỡ như trẻ em và người già, hoặc để truyền dịch chung và ngắt quãng.
Về kết quả nghiên cứu hiện tại, trong khi xem xét CVR cắt là 0,41 để tăng tỷ lệ thành công của việc đặt ống thông, đường kính tĩnh mạch phải ít nhất là 1,95 mm để đưa ống thông cỡ 22g vào.
Ngoài ra, cứ mỗi lần tăng 1 mm đường kính ngoài của ống thông, kích thước tĩnh mạch phải tăng 2,44 mm.
Do đó, khi NVYT lâm sàng có kế hoạch đưa thiết bị cỡ 14 vào, chẳng hạn, đường kính tĩnh mạch phải ít nhất là 4,88 mm để đảm bảo CVR là 0,41.
Về mặt logic, việc đặt PIVC vào các tĩnh mạch có kích thước nhỏ hơn sẽ dẫn đến nguy cơ thất bại cao hơn. Hơn nữa, đường kính tĩnh mạch ít nhất 2 mm là một yếu tố nguy cơ thất bại trong việc đặt ống thông theo thang điểm A-DIVA.
Phù hợp với điều này, các tĩnh mạch có kích thước nhỏ hơn có liên quan đến CVR thấp hơn. CVR ngưỡng là 0,41 được tính toán bằng thống kê Youden, dựa trên độ đặc hiệu và độ nhạy 100. AUC của ROC là 73% và do đó được biểu thị là có thể chấp nhận được nói chung.
Mặc dù vậy, AUC lớn hơn 80% được tuyên bố là có thể chấp nhận được mạnh mẽ về khả năng phân biệt của nó. Cả tĩnh mạch có kích thước nhỏ hơn và ống thông có kích thước lớn hơn đều liên quan đến CVR tăng, với nguy cơ thất bại trong việc đặt ống thông tĩnh mạch tăng.
Ngược lại, có thể đạt được CVR nhỏ hơn 0,41 bằng cách chọn tĩnh mạch có kích thước lớn hơn hoặc ống thông có kích thước nhỏ hơn.
Khuyến nghị
Cần nghiên cứu thêm trước khi có thể đưa ra tuyên bố cơ bản về chủ đề được nghiên cứu. Các nghiên cứu trong tương lai cũng nên tập trung vào các cải tiến công nghệ, đặc biệt là những cải tiến liên quan đến siêu âm. Phát hiện chuẩn hóa các tĩnh mạch phù hợp dựa trên đường kính và kích thước của ống thông tĩnh mạch bằng siêu âm có thể hướng dẫn việc ra quyết định theo ống thông tĩnh mạch ngoại vi. Thành công của ống thông phải được ưu tiên trong việc này.
Tuy nhiên, việc cân nhắc đường kính tĩnh mạch phù hợp với ống thông tĩnh mạch ngoại vi được đưa vào nên là một phần của việc chăm sóc thông thường trong quản lý đường vào mạch máu. Đối với việc đưa ống thông có kích thước lớn hơn, nên chọn tĩnh mạch có kích thước lớn hơn, một cách hợp lý.
Thêm vào đó, kết quả nghiên cứu hiện tại nên được đánh giá theo hướng có triển vọng với các phép đo phù hợp và ghi lại tất cả các lần thử. Ngoài ra, cần nâng cao nhận thức về nguy cơ đặt ống thông không thành công ngay lần thử đầu tiên ở những bệnh nhân có nguy cơ cao theo thang điểm A-DIVA, đặc biệt là ở những bệnh nhân có đường kính tĩnh mạch nhỏ hơn 3 mm.
Kết luận
Lần đầu tiên giới thiệu CVR liên quan đến thành công của việc đặt ống thông nên được nghiên cứu sâu hơn. Đo đường kính tĩnh mạch hoặc phát hiện tĩnh mạch có đường kính cụ thể trước khi đặt ống thông có thể làm tăng thành công của việc đặt ống thông. Lý do là theo cách này, tĩnh mạch phù hợp sẽ được lựa chọn dựa trên kích thước của ống thông đã chọn, trong đó kích thước của ống thông được xác định theo chỉ định điều trị tĩnh mạch. Cuối cùng, tính toán CVR của bệnh nhân dựa trên ống thông tĩnh mạch đã chọn có thể có giá trị gia tăng trong thành công của lần đặt ống thông đầu tiên, đặc biệt ở những bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch khó hoặc có điểm cao trên thang điểm A-DIVA.
Có thể đạt được CVR tối ưu, nhỏ hơn 0,41, bằng cách chọn tĩnh mạch có kích thước lớn hơn hoặc ống thông có kích thước nhỏ hơn. Nên sử dụng siêu âm để lựa chọn và đo các tĩnh mạch phù hợp ở chi trên.
Trích van Loon, F. H. J., Korsten, H. H. M., Dierick-van Daele, A. T. M., & Bouwman, A. R. A. (2021). The impact of the catheter to vein ratio on peripheral intravenous cannulation success, a post-hoc analyses. PloS one, 16(5), e0252166. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0252166
Long Trần dịch.