⚠️AHRQ: Cảnh báo nguy hiểm thoát mạch Canxi clorid 10% đường tiêm truyền tĩnh mạch.
Charleen Singh, Tiến sĩ, MSN/ED, FNP-BC, CWOCN, RN và Brent Lưu, PharmD, BCACP | Ngày 26 tháng 4 năm 2023
Trường hợp lâm sàng
Một người đàn ông 52 tuổi có tiền sử ung thư hạch bạch huyết lympho nhập viện vì sốt, rét run và hạ huyết áp. Ông bị suy hô hấp và phải đặt nội khí quản và thở máy.
Ông được chẩn đoán bị sốc nhiễm trùng và được hồi sức bằng truyền dịch tích cực và điều trị bằng kháng sinh. BN cần cả dobutamine và vasopressin.
📌Một ngày sau khi nhập viện, BN xuất hiện dấu hiệu thâm nhiễm canxi clorua vào mu bàn tay trái. Sau khi được hồi sức và ổn định, ông được ghi nhận bị tắc nghẽn tĩnh mạch và tổn thương mô mềm ở ngón áp út bên trái.
Nhiều chuyên khoa đã được liên hệ để hỗ trợ xử lý vết thương phức tạp này. Sau khi điều trị bảo tồn trong gần 3 tuần, vết thương không có dấu hiệu lành và ngón tay bị ảnh hưởng đã được phẫu thuật cắt cụt.
📌Bình luận ca lâm sàng
Trường hợp này đại diện cho một biến chứng đã biết nhưng có thể phòng ngừa được khi truyền tĩnh mạch Canxi clorua, cuối cùng bệnh nhân phải phẫu thuật cắt cụt ngón thứ tư (ngón đeo nhẫn) bên trái. Mặc dù thường cần phải tiêm truyền canxi clorua vào tĩnh mạch cho BN bị bệnh nặng nhưng phải hết sức thận trọng để đảm bảo rằng thuốc không được tiêm vào các mô ngoại mạch.
Để ngăn ngừa tổn thương này, bác sĩ, ĐD và dược sĩ phải làm việc cùng nhau để hiểu tác dụng phụ của thuốc, chọn công thức và đường truyền tĩnh mạch có nguy cơ thấp hơn, đồng thời nhận biết ngay tình trạng thoát mạch.
⚠️Dung dịch tiêm tĩnh mạch canxi clorua 10% được FDA chấp thuận để điều trị tình trạng hạ canxi máu nặng hoặc các tình trạng khác đòi hỏi phải tăng nhanh nồng độ canxi trong huyết tương.
Đây là một trong những liệu pháp đầu tiên được đưa ra trong các trường hợp cấp cứu do tăng kali máu nặng hoặc quá liều thuốc chẹn kênh canxi hoặc thuốc chẹn beta.
Tuy nhiên, nó bị chống chỉ định trong hồi sức tim khi có rung thất hoặc ở những bệnh nhân có nguy cơ đối với độc tính của digitalis. Ngoài ra, canxi clorua không được khuyến cáo trong điều trị vô tâm thu hoặc phân ly điện cơ (trong trường hợp không có các chỉ định khác, chẳng hạn như tăng kali máu nghiêm trọng).
🚩Dung dịch này tốt nhất nên được sử dụng bằng cách tiêm tĩnh mạch chậm (IV) ở tốc độ không vượt quá 1mL/phút qua tĩnh mạch trung tâm hoặc tĩnh mạch sâu.
⚠️Khi truyền vượt quá tốc độ tối đa này, nó có thể làm giảm huyết áp.
📌Canxi clorua được coi là chất gây phồng rộp, một chất có khả năng gây kích ứng nghiêm trọng, phồng rộp da và phá hủy mô, một phần do độ thẩm thấu tương đối cao (tức là 2040 mOsm/L).
Hơn nữa, nồng độ muối canxi hòa tan cao cục bộ có thể gây ra kết tủa protein; do đó, canxi clorua không được tiêm trực tiếp vào mô. Nhiều báo cáo về hoại tử và bong tróc nghiêm trọng hoặc bệnh vôi hóa da do điều trị do canxi clorua hoặc canxi gluconate thoát mạch đã được công bố.
Do đó, cần hết sức thận trọng để tránh vô tình truyền thuốc vào mô quanh mạch.
📌Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu gần đây đã đánh giá sự an toàn của việc sử dụng canxi clorua 10% qua ống thông tĩnh mạch ngoại vi trong trường hợp khẩn cấp. Trong số 43 BN được tiêm tĩnh mạch, 72 lần là canxi clorua 10%, 6% số lần tiêm (ở 3 bệnh nhân) có liên quan đến các tác dụng phụ liên quan đến tiêm truyền ở mức độ thấp (infusion-related adverse events – IRAE). Thời gian trung bình đến IRAE là 71 giờ và không có BN nào nhận được tư vấn phẫu thuật tạo hình hoặc dùng thuốc, chẳng hạn như hyaluronidase, để ngăn ngừa tổn thương da.
Tỷ lệ mắc IRAE được quan sát thấy khi sử dụng 10% canxi clorua ở ngoại vi phù hợp với các báo cáo trước đây về tỷ lệ IRAE trong khoảng 1 % và 17%.
📌Do đó, việc sử dụng canxi clorua 10% qua PIVC có thể khả thi, với tỷ lệ biến chứng chấp nhận được, mang lại giải pháp thay thế trong các trường hợp cấp cứu khi không có đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Tuy nhiên, các tác giả đề nghị sử dụng PIVC cỡ lớn nhất có thể ở tĩnh mạch gần nhất có thể tiếp cận được và hết sức thận trọng trước khi dùng trong những trường hợp không khẩn cấp.
Trong quá trình truyền dịch, PIVC có thể bị lệch và/hoặc xuyên qua thành tĩnh mạch. Xói mòn thành tĩnh mạch có thể do viêm nội mạch do chuyển động của ống thông bên trong mạch, do tác dụng ăn mòn của thuốc tiêm tĩnh mạch hoặc do tổn thương kim do đặt ống thông trước đó.
Khi khả năng giữ và vận chuyển chất lỏng của tĩnh mạch bị suy giảm, dịch sẽ rò rỉ vào các mô mềm xung quanh.
⚠️Khi chất lỏng rò rỉ là dung dịch hoặc thuốc không gây phồng rộp, quá trình này được gọi là thấm mạch “INFILTRATION”;
⚠️Khi dịch, thuốc là một loại thuốc gây phồng rộp, nó được gọi là thoát mạch “EXTRAVASATION”.
📌Thất bại của PIVC rất phổ biến ở các cơ sở lâm sàng, với tỷ lệ lần lượt là 15,7% đến 33,8% ở người trưởng thành và ⚠️2,9% [infiltration] và ⚠️2,3%, đối với extravasation và 2,9%, , được khảo sát ở dân số trẻ em (tuổi dưới 12).
Tổn thương mô do thoát mạch của thuốc làm phồng rộp có thể chỉ giới hạn ở tổn thương biểu bì hoặc có thể lan sâu hơn vào cơ và cân, dẫn đến hội chứng khoang và có khả năng mất phần phụ. Thoát mạch có thể được phân thành 4 giai đoạn tùy theo mức độ nghiêm trọng của chấn thương, như được mô tả trong Bảng 1.
Bảng 1. Phân giai đoạn thoát mạch
🚩Độ 1
– Đau tại chỗ tiêm truyền
– Sưng cục bộ ảnh hưởng đến dưới 10% chi (trên hoặc dưới vị trí tiêm truyền)
– Không có ban đỏ
🚩 Độ 2
– Đau tại chỗ tiêm truyền
Sưng cục bộ ảnh hưởng tới 25% chi (trên hoặc dưới vị trí)
– Ban đỏ nhẹ (ở khu vực trung tâm của vị trí thoát mạch)
– Mạch đập có thể được phát hiện bên dưới vị trí tổn thương
– Thời gian đổ đầy mao mạch nhanh (1-2 giây) bên dưới vị trí
🚩Độ 3
– Đau tại chỗ tiêm truyền
– Sưng vừa phải (ảnh hưởng 25%-50% chi trên hoặc dưới vị trí)
– Ban đỏ rõ rệt, lan ra ngoài khu vực trung tâm của vị trí thoát mạch
– Mạch vẫn có thể được phát hiện bên dưới vị trí
Làm đầy mao mạch nhanh (1-2 giây) bên dưới vị trí
– Da lạnh khi chạm vào
– Đối với sự thoát mạch của thuốc vận mạch – có thể quan sát được mảng trắng
🚩Độ 4
– Đau tại chỗ tiêm truyền
– Sưng nặng ảnh hưởng >50% tứ chi (trên hoặc dưới vị trí)
– Ban đỏ nghiêm trọng lan ra ngoài biên giới của vết sưng
– Mạch giảm hoặc mất ở dưới vị trí
– Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài (>4 giây)
Da lạnh khi sờ chạm vào
– Mảng trắng ngay cả khi thoát mạch không dùng thuốc vận mạch
– Da bị tổn thương bao gồm phồng rộp hoặc hoại tử.
Ngược lại, sự rò rỉ thuốc gây kích ứng gây viêm hoặc sưng mô, nhưng phản ứng tại chỗ thường có thể được giải quyết với sự can thiệp tối thiểu (Bảng 2)
🌼Phương pháp cải thiện mục tiêu an toàn và an toàn cho bệnh nhân
Như trường hợp này nhấn mạnh, việc lựa chọn phương thức truyền thuốc khả thi an toàn nhất cho thuốc gây phồng rộp có thể ngăn ngừa tổn thương mô mềm nghiêm trọng. Việc truyền các loại thuốc này một cách an toàn đòi hỏi các NVYT phải hiểu các đặc tính liên quan của thuốc và truyền qua CVC, nếu có thể, trong một khoảng thời gian thích hợp.
📌Khi chọn tĩnh mạch ngoại vi, tĩnh mạch lớn có thể chứa PIVC cỡ lớn có thể làm giảm nồng độ chất lỏng gây kích ứng hoặc gây phồng rộp đi vào mạch.
🍁Điều dưỡng nên hiểu các yếu tố rủi ro thường gặp nhất liên quan đến thoát mạch, bao gồm:
📌Nhiều lần tiêm tĩnh mạch trước đó
📌Tĩnh mạch nhỏ dễ vỡ
📌Thiếu cảm giác
📌Lựa chọn tĩnh mạch hạn chế do bóc tách hạch hoặc phù nề hoặc cắt cụt chi
📌Trạng thái tinh thần bị suy giảm hoặc thay đổi
📌PIVC không đủ an toàn
📌Các vị trí ở mu bàn tay hoặc cổ tay
Việc xác định sớm và chính xác sự thoát mạch là rất quan trọng.
Khi BN phàn nàn về đau hoặc khó chịu xung quanh vị trí tiêm tĩnh mạch, nên ngừng truyền dịch và đánh giá vị trí đó. Ngoài ra, việc đánh giá mỗi giờ và kiểm tra vị trí IV trong quá trình truyền dịch có nguy cơ cao có thể có lợi.
Bất kỳ sự chậm trễ nào trong việc điều trị thích hợp đều có thể dẫn đến những hậu quả không thể khắc phục được. Mỗi chất gây phồng rộp có khoảng thời gian hoại tử riêng, đó là khoảng thời gian giữa quá trình thoát mạch và hoại tử mô không thể phục hồi. Nếu các biện pháp can thiệp được thực hiện trong giai đoạn này để chống lại tác động hoặc loại bỏ tác nhân gây bệnh thì có thể ngăn chặn được tình trạng hoại tử.
📌Tuy nhiên, khi phát hiện thoát mạch muộn, việc ngăn ngừa tổn thương mô có thể không còn khả thi nữa. Thật không may, khoảng thời gian hoại tử của mỗi thuốc gây phồng rộp vẫn chưa được xác định, ngoại trừ việc ước tính khoảng 4-6 giờ đối với thuốc vận mạch.
Vì mỗi giai đoạn thoát mạch là duy nhất nên nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến mức độ tổn thương mô, bao gồm:
– tuổi, cân nặng,
– tính toàn vẹn của da,
– bệnh đi kèm,
– bất thường về giải phẫu, vị trí thoát mạch,
– rào cản giao tiếp,
– môi trường chăm sóc,
– phản ứng với điều trị hiện tại
– số lượng, nồng độ và danh tính của chất gây phồng rộp.
Nên tham khảo ý kiến nhanh với dược sĩ và/hoặc bác sĩ được đào tạo chuyên môn để xác minh loại thuốc giải độc được khuyến nghị và loại chườm nóng hay lạnh khi cần thiết (Bảng 3). 
🚩🚩🚩Các lựa chọn thay đổi hệ thống và phương pháp cải thiện chất lượng
Dựa trên ca lâm sàng ở trên, nhiều thay đổi về hệ thống có thể được thực hiện để cảnh báo các ĐD và các NVYT khác trong khi xử lý thuốc gây phồng rộp.
📌Đầu tiên, thuốc gây phồng rộp có thể được dán nhãn ở khoa Dược với nhãn phụ ghi “Thuốc rửa vết thương” để cảnh báo các ĐD khi tiếp xúc và xử lý thuốc.
📌Thứ hai, các thông điệp cảnh báo có thể được tích hợp vào các máy phân phát thuốc tự động, di động. Khi ĐD lấy dịch truyền tĩnh mạch hoặc thuốc nguy cơ cao dạng tiêm ra khỏi tủ phân phối thuốc hoặc tủ lạnh, một thông báo cảnh báo sẽ được kích hoạt cho biết: “Đây là thuốc làm phồng da – Có thể cần phải sử dụng qua đường truyền trung tâm.”
📌Thứ ba, trước khi truyền thuốc gây phồng rộp, ĐD phải quét mã vạch trên sản phẩm được liên kết với Hồ sơ quản lý thuốc điện tử (eMAR). Ở bước này, một thông báo cảnh báo tương tự có thể được tích hợp vào eMAR.
📌Cuối cùng, thông báo cảnh báo này cũng có thể được thêm vào thư viện máy bơm truyền dịch tự động thông minh, để gửi đến ĐD khi máy bơm được lập trình để truyền thuốc gây phồng rộp.
🍁Ngoài ra, các ĐD quản lý thuốc tiêm tĩnh mạch nên làm quen và có quyền truy cập vào các nguồn thông tin thuốc như Micromedex, Lexicomp, Epocrates hoặc các tài liệu tham khảo trực tuyến có uy tín khác.
Thông thường, phần chống chỉ định hoặc cảnh báo hộp đen (BBW) của sản phẩm gây phồng rộp cho biết tác động có hại của tình trạng thoát mạch do tác nhân gây ra. Các NVYT, bao gồm bác sĩ, y tá và dược sĩ, nên làm quen với các chính sách và quy trình của tổ chức liên quan đến việc xử lý thuốc gây phồng rộp.
📌Các mô-đun đào tạo bao gồm các chính sách và quy trình này, bao gồm các phương pháp tiếp cận thích hợp để phân biệt và xử trí INFILTRATION hoặc EXTRAVASATION, phải được hoàn thành trong quá trình làm quen với nhân viên mới và thường xuyên sau đó.
Quản lý và phòng ngừa hiệu quả tổn thương do thuốc gây phồng rộp thoát mạch đòi hỏi kiến thức về các yếu tố nguy cơ, nhận biết sớm và can thiệp kịp thời.
❤️Take Home Points
📌Canxi clorua (10%) được coi là chất gây phồng rộp, tác nhân có khả năng gây kích ứng nghiêm trọng, phồng rộp da và phá hủy mô.
📌Trong quá trình truyền dịch, PIVV có thể bị di lệch và/hoặc xuyên qua thành tĩnh mạch, dẫn đến thấm mạch khi dịch rò rỉ là dung dịch hoặc thuốc không gây phồng rộp, và thoát mạch khi dịch là thuốc gây phồng rộp.
📌Việc xác định chính xác chất lỏng IV là chất kích thích hoặc chất gây phồng rộp là rất quan trọng để hướng dẫn cách xử lý hóa chất và cách quản lý việc truyền dịch.
📌Thuốc làm phồng rộp nên được truyền qua đường truyền trung tâm hoặc bằng ống thông IV có cỡ lớn đặt trong tĩnh mạch sâu.
📌Các ĐD nên kiểm tra tính toàn vẹn và xác nhận vị trí của các thiết bị tiếp cận mạch máu, sau đó thường xuyên đi buồng kiểm tra ở các lần truyền có nguy cơ cao.
📌Việc nhận biết sớm các dấu hiệu và triệu chứng của sự thấm mạch và thoát mạch là rất quan trọng trong việc hạn chế tiếp xúc với chất độc và giảm thiểu tổn thương mô mềm.
📌Việc thực hiện sớm các thuốc giải độc thích hợp, chẳng hạn như hyaluronidase, phentolamine hoặc natri thiosulfate và/hoặc nén nhiệt, cũng có thể giảm thiểu tổn thương mô và đẩy nhanh quá trình lành vết thương.
Brent Luu, PharmD, BCACP
Associate Clinical Professor
Betty Irene Moore School of Nursing
UC Davis Health
brluu@ucdavis.edu
Charleen Singh, PhD, MSN/ED, FNP-BC, CWOCN, RN
Health Sciences Assistant Clinical Professor
Betty Irene Moore School of Nursing
UC Davis Health
cdsingh@ucdavis.edu
Link bài gốc https://psnet.ahrq.gov/web-mm/danger-10-intravenous-calcium-chloride-extravasation
Người dịch Long Tran