Có nên rút mẫu cấy máu qua catheters lưu không?
Tác giả Leonard A Mermel and Mark E Rupp [2024]
ĐIỂM CHÍNH
Đề nghị cấy máu từ ống thông tĩnh mạch trung tâm và qua da khi các catheters này có thể là nguồn lây nhiễm.
Các bác sĩ lâm sàng ở nhiều bệnh viện Hoa Kỳ không được khuyến khích lấy mẫu cấy máu từ ống thông tĩnh mạch trung tâm (CVC) để giảm khả năng cấy máu dương tính do vi sinh vật (VSV) xâm nhập vào ống thông, điều này có thể dẫn đến báo cáo nhiễm trùng máu liên quan đến đường truyền trung tâm cho hệ thống giám NHSN.
Động lực đằng sau sự thay đổi trong thực tế này phản ánh thực tế là nhiễm trùng máu liên quan đến đường truyền trung tâm có liên quan đến khả năng xuất toán của bệnh viện từ Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid và bên thanh toán bên thứ ba, cũng như khả năng gây thiệt hại cho danh tiếng của tổ chức.
Tuy nhiên, phương pháp này dựa trên các nghiên cứu cũ hơn trước khi việc sử dụng các giải pháp bảo vệ ngõ vào xâm nhập ngày càng tăng và mâu thuẫn với hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ.
⁉️Làm thế nào bác sĩ lâm sàng có thể chẩn đoán chính xác nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông (catheter-related bloodstream infection CRBSI) nếu chỉ lấy mẫu cấy qua da trừ khi bệnh nhân có mủ chảy ra từ vị trí đặt ống thông (không phổ biến ở bệnh nhân có CVC bị nhiễm trùng; nhưng thường gặp hơn với bệnh nhân có PIVC bị nhiễmkhuẩn), hoặc catheter được lấy ra và đầu catheter được nuôi cấy để phát hiện vi khuẩn giống như trong máu?
Điều quan trọng cần nhớ là CRBSI phản ánh một quá trình diễn tiến động. Nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm nấm huyết phát ra từ ống thông có khuẩn lạc có thể không liên tục tùy thuộc vào việc dịch truyền có được truyền qua lòng ống thông có khuẩn lạc hay không, loại dịch truyền (ví dụ, một loại kháng sinh được truyền qua lòng ống thông ngay trước khi lấy máu có thể dẫn đến âm tính giả cấy máu), đặc điểm của VSV xâm chiếm và mật độ phát triển của vi sinh vật trong lòng catheters cũng như tình trạng miễn dịch của bệnh nhân (ví dụ: bệnh nhân có chức năng gan và lá lách có còn tốt để loại bỏ mầm bệnh khỏi máu không).
Khi dịch truyền chảy qua catheter chứa khuẩn lạc, bệnh nhân có thể bị sốt hoặc có các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân khác do vi khuẩn bị đẩy vào máu. Trong những thời điểm như vậy, cấy máu ngoại vi có thể dương tính. Các triệu chứng của bệnh nhân có thể thuyên giảm khi dịch không còn được truyền qua caths và cấy máu qua da có thể âm tính. Tình huống này thể hiện rõ nhất ở những bệnh nhân được chạy thận nhân tạo qua ống thông tĩnh mạch trung tâm, những người này trở nên không khỏe trong quá trình lọc máu nhưng các triệu chứng của họ sẽ cải thiện sau khi hoàn thành quá trình lọc máu.
Cấy máu lấy từ CVCs dương tính trong trường hợp không có sự phát triển từ cấy máu lấy qua da có thể phản ánh sự nhiễm vsv, đặc biệt là với sự phát triển của các vsv thường trú trên da hoặc lượng máu lấy ra từ CVC để nuôi cấy lớn hơn so với cấy máu lấy từ tĩnh mạch ngoại vi.
📌Không nên coi nhẹ phát hiện này vì coi đó là sự nhiễm bẩn trong mọi trường hợp, đặc biệt là với sự phát triển của vi khuẩn thường gây nhiễm trùng máu nghiêm trọng (ví dụ, Staphylococcus Aureus), hoặc những bệnh nhân có huyết động không ổn định mà không có lời giải thích khác cho triệu chứng của họ.
📌Cấy máu lặp lại có thể được chỉ định khi có các triệu chứng liên tục mà không có nguồn rõ ràng. Ở những bệnh nhân đặt CVCs dài hạn, phát hiện này có thể là tín hiệu cho thấy caths bị nhiễm khuẩn và các bác sĩ lâm sàng có thể xem xét liệu pháp khóa catheters trong nỗ lực loại bỏ sự xâm nhập vsv vào ống thông vì các nghiên cứu đã chứng minh rằng nếu không can thiệp, những bệnh nhân này có thể tiếp tục có sự phát triển của vi sinh vật từ các mẫu cấy được rút ra qua da trong những tuần tiếp theo.
📌Khi có sự phát triển từ cả cấy máu qua CVCs và lấy mẫu máu qua da, thời gian khác biệt so với kết quả cấy máu dương tính có thể hỗ trợ xác định CVC là nguồn lây nhiễm máu.
Mặt khác, không nên bỏ qua những hậu quả tiêu cực của ngoại nhiễm cấy máu vì rõ ràng có liên quan đến thời gian nằm viện kéo dài, sử dụng kháng sinh không phù hợp và chẩn đoán nhầm lẫn.
Khi gặp một bệnh nhân có thể mắc CRBSI, câu hỏi thích hợp là nên lấy mẫu bao nhiêu lumen [nhánh catheter) nếu CVC được cho là một nguồn lây nhiễm⁉️
Điều này rất quan trọng vì nhiều bệnh nhân nguy kịch có sốt hoặc nhiễm trùng huyết có nhiều catheters nội mạch, thường có nhiều lumens. Việc lấy mẫu từng nhánh có thể dẫn đến nhiều mẫu cấy máu dẫn đến tăng chi phí, thiếu máu do điều trị và tạo thêm cơ hội cho ô nhiễm.
📌Tuy nhiên, khoảng 1/3 CRBSI sẽ bị bỏ sót nếu lấy mẫu 1 lumen của CVC có nhiều lumen. Bất chấp những tranh cãi về nhánb nào và bao nhiêu nhánh nên được lấy mẫu để lấy mẫu cấy máu, 📌các nhánh được sử dụng để truyền dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và/hoặc các sản phẩm máu có thể có nguy cơ cao nhất.
Ban đầu chỉ thực hiện cấy máu ngoại vi ở những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết và sau đó quay lại lấy mẫu cấy từ CVC để thiết lập đánh giá nguồn vsv từ CVC vì nguồn này có những nhược điểm đáng kể.
Đầu tiên, sau khi lấy mẫu máu ban đầu, trong nhiều trường hợp, liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm sẽ được bắt đầu, khiến cho các lần cấy máu tiếp theo từ ống thông trở nên kém tin cậy hơn.
Thứ hai, sự chậm trễ trong chẩn đoán CRBSI có thể dẫn đến sự chậm trễ trong việc loại bỏ CVC bị nhiễm trùng với khả năng kiểm soát nguồn lây kém và nguy cơ lây lan di căn cao hơn và kết quả kém.
📌Việc đánh giá chính xác xem (các) nhánh lumens nào có liên quan là đặc biệt quan trọng nếu dự tính nỗ lực cứu CVC bằng liệu pháp khóa.
🍁KHUYẾN NGHỊ
Đề nghị cấy máu qua da khi có chỉ định cấy máu.
Cần cấy máu từ CVC nếu có nghi ngờ lâm sàng hợp lý rằng CVC có thể là nguồn lây nhiễm: có bằng chứng nhiễm trùng khu trú (ví dụ, chảy mủ, nghi ngờ nhiễm trùng đường hầm); sốt và/hoặc hạ huyết áp trong hoặc ngay sau khi truyền dịch qua CVC, hoặc không có nguyên nhân rõ ràng dựa trên đánh giá cẩn thận của bệnh nhân; thay đổi không giải thích được về tình trạng của bệnh nhân trong quá trình chạy thận nhân tạo; hoặc nếu đơn giản là không thể cấy máu qua da.
📌Cấy máu qua CVC nên được đi kèm với cấy máu qua da bất cứ khi nào có thể.
📌Tránh cấy máu qua CVC nếu có khả năng là nguồn nhiễm trùng ống thông không xâm lấn mạch máu.
Bởi vì ống thông không có khả năng là nguồn lây nhiễm khi được đặt dưới 48 giờ, nên giảm thiểu việc cấy máu từ CVC trong các trường hợp như vậy trừ khi nó được đặt trong các điều kiện cấp cứu có thể vi phạm kỹ thuật vô trùng (ví dụ, đặt CVC đùi trong tình huống cấp cứu) và không xác định được nguồn lây nhiễm nào khác.
📌Có thể giảm thiểu ngoại nhiễm khi cấy máu qua CVC bằng cách cẩn thận giảm nguy cơ nhiễm bằng cách loại bỏ các van đầu nối hiện có, khử trùng thân, hub CVC và lấy máu qua đầu nối vô trùng mới hoặc thân đã được khử trùng. Ngoài ra, các thiết bị bảo vệ ngõ vào thụ động nên được sử dụng rộng rãi hơn để ngăn ngừa sự xâm nhập của vsv vào CVC và ngoại nhiễm mẫu cấy máu.
🚩Tóm lại, bệnh nhân có bằng chứng về các vị trí nhiễm trùng khác cần cấy máu (ví dụ, bệnh nhân có vết thương phẫu thuật nứt ra dẫn lưu mủ, bệnh nhân tiểu khó và đau sườn), việc cấy máu qua da là hợp lý. 🚩Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có CVC có tình trạng lâm sàng gợi ý nhiễm trùng, nhưng nguồn bệnh không rõ ràng trong bệnh sử và khám thực thể, thì nhiễm trùng CVC được chẩn đoán phân biệt và nên cấy máu từ ống thông và qua da.
Các BS lâm sàng nên cố gắng đưa ra những định nghĩa giám sát tốt hơn mà không vô tình ngăn cản các bác sĩ lâm sàng cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt nhất và không trừng phạt các tổ chức một cách không thích hợp.
Các tác giả khuyến nghị các chương trình giám sát quốc gia nên phân tích riêng biệt các mẫu cấy máu phát triển trên da chung, ngay cả khi được lấy vào 2 lần riêng biệt.
Cần có các phương pháp tốt hơn để ngăn chặn sự xâm nhập.vsv của CVC và CRBSI, cùng với việc áp dụng rộng rãi hơn các công nghệ đã được chứng minh để ngăn chặn CRBSI
🚩Ở những bệnh nhân có CVC nhiều lumen, nên lấy mẫu nhiều hơn 1 lumen. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng phải cân bằng khả năng xảy ra CRBSI và nhu cầu lấy mẫu nhiều lumen với nhược điểm là tăng chi phí, thiếu máu do điều trị và tăng nguy cơ ô nhiễm.
🚩Vì khoảng 90% mẫu cấy máu không phát triển nên nên áp dụng các chương trình quản lý chẩn đoán cấy máu để tránh cấy máu với xác suất trước xét nghiệm thấp.
🚩Nên áp dụng các biện pháp can thiệp đã được chứng minh để giảm thiểu ngoại nhiễm khi cấy máu. Các phương tiện tốt hơn để phát hiện sự xâm chiếm CVC và CRBSI trong khi CVC đang hoạt động tại chỗ sẽ rất hữu ích.
Cuối cùng, cần có các nghiên cứu so sánh ngoại nhiễm cấy máu bằng cách sử dụng thiết bị chuyển dòng nuôi cấy máu đối với cấy máu qua da và ô nhiễm cấy máu khi rút qua CVC sau khi tháo đầu nối không kim và nắp sát trùng.
Trích dẫn
Mermel, L. A., & Rupp, M. E. (2024). Should Blood Cultures Be Drawn Through an Indwelling Catheter?. Open forum infectious diseases, 11(5), ofae248. https://doi.org/10.1093/ofid/ofae248
Nếu bạn thích bài đăng này, vui lòng giúp chúng tôi và chia sẻ trên Zalo, LinkedIn, Twitter, Facebook, v.v.. Ngoài ra, có thể theo dõi trang www.thuvienykhoa.com.vn để đọc thêm các nội dung bổ ích khác.
Chân thành cảm ơn!
Ban Biên Tập.