Độc tính toàn thân của thuốc gây tê tại chỗ (LAST): Phổ biến hơn bạn nghĩ
Nancy J. Denke, DNP, ACNP-BC, FNP-BC, FAAN, CEN, CCRN
Trình bày ca bệnh
Bệnh nhân là một phụ nữ trung niên, đã đến khoa cấp cứu, nơi cô đang được chuẩn bị phẫu thuật tạo hình thành bụng tại một trung tâm phẫu thuật ngoại trú. Trước khi đến trung tâm phẫu thuật, chồng của bệnh nhân đã báo cáo rằng cô đã được kê đơn ALPRAZolam và oxyCODONE (không thông tin về liều dùng), cũng như 1 mg ALPRAZolam, 5 mg oxyCODONE, acetaminophen (2 viên không rõ hàm lượng) và cephalexin (không rõ hàm lượng). Trong quá trình chuẩn bị, bác sĩ phẫu thuật bắt đầu tiêm cho bệnh nhân 20 mg/kg Lidocaine với EPINEPHrine ở nồng độ không xác định. Người ta quan sát thấy bệnh nhân bị đau ngực và nhức đầu dữ dội, cũng như tê và ngứa ran ở vùng quanh miệng trong quá trình tiêm vào vùng đầu tiên của quy trình. Vào thời điểm đó, các mũi tiêm đã được ngừng lại và Dịch vụ y tế cấp cứu đã được gọi đến.
Khi đến Dịch vụ Y tế Cấp cứu, bệnh nhân được phát hiện trong tình trạng nhợt nhạt, đổ mồ hôi và hạ huyết áp, với những gì họ mô tả là điện tâm đồ (ECG) xuất hiện bất thường. Sau đó, cô ấy được đưa đến khoa cấp cứu và khi đến nơi, khám sức khỏe cho thấy một phụ nữ có vẻ ngoài ốm yếu, nhợt nhạt với độ bão hòa oxy là 80%, cải thiện khi đặt mặt nạ không thở lại. Huyết áp được ghi nhận là 122/105 mm thủy ngân (mm Hg), với nhịp tim là 99 nhịp/phút khi đến nơi. Trong vòng 20 phút sau khi đến, huyết áp của bệnh nhân đã giảm xuống còn 78/62 mm Hg và nhịp tim tăng lên 100 nhịp/phút. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho thấy đoạn ST chênh lệch lan tỏa ở các chuyển đạo dưới và bên với ST chênh lên ở chuyển đạo aVL. Vào thời điểm đó, heparin và norepinephrine nhỏ giọt đã được bắt đầu do xuất hiện tình trạng sốc tim được cho là thứ phát sau LAST. Đường thở, hô hấp và tuần hoàn của cô ấy đã được hỗ trợ, và một viên nhũ tương lipid tĩnh mạch (intravenous lipid emulsions ILE) đã được tiêm. Sau đó, bệnh nhân được chuyển đến khoa chăm sóc đặc biệt (ICU), nơi một thiết bị hỗ trợ/hỗ trợ tâm thất dựa trên ống thông (máy bơm tim Impella) đã được đặt, cho phép tâm thất trái có thời gian nghỉ ngơi trong khi hỗ trợ ổn định huyết động do sốc tim của cô ấy. Khi vào ICU, một thành viên gia đình đã cung cấp một bệnh sử chi tiết hơn. Cô ấy lưu ý rằng bệnh nhân đã được truyền sắt “thường xuyên” để điều trị tình trạng thiếu sắt và bệnh nhân mắc “một số vấn đề về tim” mà bệnh nhân được cho biết là liên quan đến chứng rối loạn sử dụng rượu của cô ấy. Thành viên gia đình lưu ý rằng bệnh nhân đã tiêu thụ ít nhất 12 gói White Claw Hard Seltzer mỗi ngày. Người thân này cũng báo cáo một danh sách bổ sung các loại thuốc mà bệnh nhân dùng hàng ngày; amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) và sertraline.
Có những biến chứng hiếm gặp liên quan đến nhiều thủ thuật gây tê cơ thể thông thường được thực hiện hàng ngày. Tầm quan trọng của cách thức và lý do tại sao những biến chứng này xảy ra là rất quan trọng để điều trị các tác dụng phụ của chúng. Đó là lý do tại sao nhân viên khoa cấp cứu cần phải nhận thức được các biến chứng toàn thân đe dọa tính mạng nhất do hội chứng được gọi là Độc tính toàn thân do gây tê tại chỗ (Local Anesthetic Systemic Toxicity LAST) gây ra.
LAST Local Anesthetic Systemic Toxicity có thể là một biến cố bất lợi đe dọa tính mạng có thể xảy ra sau khi sử dụng thuốc gây tê tumescent dưới da lớn. Một số tác giả tin rằng đây là biến chứng toàn thân của thuốc gây tê tumescent do phản ứng dị ứng hoặc độc tính của thuốc đối với thuốc gây tê tại chỗ này, ức chế một số thành phần của con đường phosphoryl hóa oxy hóa dẫn đến chuyển hóa kỵ khí. Do tim và não vốn có khả năng dung nạp thấp đối với chuyển hóa kỵ khí, nên LAST sau đó có thể xảy ra.
Trong giai đoạn đầu của tình trạng độc tính này, hệ thần kinh trung ương có thể biểu hiện các triệu chứng mơ hồ như run rẩy, tê lưỡi hoặc bồn chồn. Các triệu chứng này nhanh chóng tiến triển thành giảm hoạt động vận động, thay đổi trạng thái tinh thần, ngưng thở hoặc co giật. Do đó, hệ thống tim mạch cũng có thể bị ảnh hưởng, biểu hiện ban đầu là tăng huyết áp và nhịp tim nhanh, tiến triển thành giãn ngoại vi, hạ huyết áp, nhịp chậm xoang, thay đổi điện tâm đồ được thấy là kéo dài khoảng QTc và QRS rộng sau đó dẫn đến loạn nhịp thất và ngừng tim.
Cần lưu ý rằng các dấu hiệu và triệu chứng này thường tương quan với nồng độ thuốc gây tê tại chỗ trong huyết thanh, tuy nhiên chúng không nhất thiết tiến triển theo thứ tự được xác định trước và có thể dẫn đến co giật hoặc ngừng tim nếu hấp thụ quá nhiều thuốc gây tê tại chỗ cùng một lúc (ví dụ, tiêm vào mạch máu vô tình).
🍀Chẩn đoán, xử trí và điều trị LAST kịp thời là điều cần thiết để giảm các biến chứng đe dọa tính mạng.
Điều trị LAST bao gồm việc kiểm soát/bảo vệ đường thở trong khi cân nhắc đặt nội khí quản. Nếu sắp phải đặt nội khí quản, các tác nhân như propofol hoặc benzodiazepin (tức là midazolam) đã được sử dụng để an thần kết hợp với tăng thông khí và ngăn ngừa nhiễm toan. Các cân nhắc về quản lý khác cung cấp hỗ trợ tim mạch là sử dụng thuốc tăng co bóp để cải thiện khả năng co bóp, thuốc làm co mạch để gây co mạch và cải thiện huyết áp động mạch trung bình (MAP), kiểm soát co giật bằng cách sử dụng benzodiazepin (tức là diazePAM hoặc midazolam) kết hợp với các kỹ thuật loại bỏ tăng cường (như ILE).
Kỹ thuật loại bỏ tăng cường được lựa chọn cho LAST là ILE.
Kỹ thuật loại bỏ tăng cường này nhằm mục đích cải thiện tốc độ loại bỏ các tác nhân độc hại, do đó làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian của LAST. Điều trị LAST bằng ILE (Intralipid) đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả. Liệu pháp bao gồm nhũ tương chất béo tiêm tĩnh mạch 20% đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị độc tính tim nghiêm trọng do thuốc tan trong chất béo gây ra.
Có sự ủng hộ rộng rãi cho việc sử dụng ILE để đảo ngược LAST. Người ta cho rằng việc sử dụng các tác dụng của ILE bảo vệ mô tim và hệ thần kinh trung ương khỏi tình trạng thiếu máu cục bộ, do đó cải thiện tưới máu mô.
Độc tính toàn thân của thuốc gây tê tại chỗ phát triển với biểu hiện lâm sàng rất khác nhau, khiến việc xác định cơ chế xảy ra trở nên khó khăn. Do đó, có 2 trường phái tư tưởng về cách thức hoạt động của ILE.
Đầu tiên là lý thuyết “bồn chứa lipid”. Theo lý thuyết này, ILE hoạt động bằng cách loại bỏ thuốc gây tê tại chỗ khỏi huyết tương và lưu trữ trong chất béo như một “bồn chứa”. “Bồn chứa” hoặc kho chứa này là một ngăn chứa lipid tĩnh để các chất ưa béo (trong trường hợp này là thuốc gây mê) được làm sạch khỏi các mô và cơ quan nơi thuốc được lắng đọng, do đó cải thiện chức năng tim mạch và thần kinh.
Một lý thuyết thứ hai được gọi là chất trung gian lipid. Thay vì hoạt động như một khoang lipid tĩnh, ILE hoạt động như một chất dọn dẹp các độc tố gây tê tại chỗ. Chất dọn dẹp này tìm kiếm các độc tố này đang lắng đọng trong các cơ quan có lưu lượng máu cao, chẳng hạn như tim và não, và phân phối lại chúng đến gan để giải độc và đến cơ để lưu trữ.
Hiệp hội Gây mê vùng và Y học giảm đau Hoa Kỳ24 đã công bố các hướng dẫn cho LAST, bao gồm các khuyến nghị về liệu pháp ILE cho các trường hợp quá liều gây độc cho tim khi các biện pháp hồi sức tiêu chuẩn đã thất bại (Bảng 3). Bảng 3 định nghĩa liều tải và liều truyền của liệu pháp ILE, cùng với liều dùng lặp lại của loại thuốc này.
🍀Bảng 4 phác thảo các biện pháp phòng ngừa cần thực hiện để đảm bảo an toàn trong quá trình sử dụng ILE
🍀Liều lượng và cách dùng bolus
≤70 kg: liều bolus: 1,5 mL/kg IV trong 2-3 phút
>70 kg: liều bolus 100 mL IV trong 2-3 phút phút
Tiếp theo là Truyền dịch nhũ tương
≤0,25 mL/kg/phút trong 30-60 phút
>70 kg 200-250 mL IV trong 15-20 phút
Có thể lặp lại bolus 1-2 lần với cùng liều lượng đối với tình trạng ngừng tim dai dẳng (cách nhau 5 phút)
Tốc độ truyền có thể tăng gấp đôi nếu tình trạng tim mạch không ổn định tiếp diễn
Giới hạn liều lượng là 12 mL/kg
Propofol, được pha trong nhũ tương lipid 10%, không phải là liệu pháp thay thế nhũ tương lipid tĩnh mạch được chấp nhận cho Độc tính toàn thân của thuốc gây tê tại chỗ
Một liều lớn hơn nhiều thể tích nhũ tương lipid 10% sẽ cần thiết để phù hợp với tác dụng của nhũ tương 20% cô đặc hơn.
Tác dụng ức chế tim của propofol sẽ làm tình trạng mất ổn định huyết động trở nên tồi tệ hơn.
Có thể dùng trong trường hợp ngừng tim đang hoạt động
🍀Bảng 3
Liệu pháp/quản lý nhũ tương lipid 20% hoặc ILE
Chuyển thể từ Hướng dẫn của Hiệp hội Gây tê vùng Hoa Kỳ (ASRA) và Thuốc giảm đau cho LAST.24
IV, tiêm tĩnh mạch; ILE, nhũ tương lipid tiêm tĩnh mạch; kg, kilôgam; mL, mililít; mL/k g, mililít trên kilôgam; mL/kg/phút, mililít trên kilôgam mỗi phút.
Phản ứng có hại rất hiếm gặp, nhưng khi vượt quá liều khuyến cáo, hầu hết các phản ứng có hại đều xảy raLiều tối đa không được vượt quá 12ml/kg
Lượng nhũ tương lipid cần được cân nhắc cẩn thận ở những bệnh nhân bị rối loạn chuyển hóa và lưu trữ lipid (tức là tăng triglyceride máu)
Các phản ứng có hại thường gặp sau khi tiêm nhũ tương lipid tĩnh mạch bao gồm:
•Tăng triglyceride máu
•Thuyên tắc mỡ
•Nhiễm trùng
•Kích ứng tĩnh mạch tại chỗ
•Viêm tụy cấp
•Mất cân bằng điện giải
Chống chỉ định ở những bệnh nhân bị dị ứng trứng nặng.
Kết luận của Nghiên cứu ca bệnh
Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân được phát hiện bị thiếu oxy máu và hạ huyết áp với huyết áp tâm thu là 80 mm/Hg, cùng với việc phải đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở. Troponin tăng cao, đạt đỉnh ở mức 7,52 nL/mL (bình thường là 0-0,4 nL/mL). Beta natriuretic peptide (BNP) ban đầu là 84 pg/mL (bình thường là <100 pg/mL) và khi nhập viện ICU là 544 pg/mL. Nồng độ lactat của bệnh nhân tiếp tục tăng cho đến sáng hôm sau, khi đạt đỉnh ở mức 6 mmol/L, trong khi bình thường là 0,5 đến 1 mmol/L.
Những thay đổi do thiếu máu cục bộ trên ECG đã được xác nhận bằng siêu âm tim tại giường, cho thấy tình trạng giảm động/căng cơ toàn phần với giãn thất trái và phân suất tống máu giảm vừa phải, từ 30% đến 35%, và chức năng tâm thu thất phải giảm vừa phải. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu không cho thấy thuyên tắc phổi (PE) như đã từng nghi ngờ.
Tại ICU, bệnh nhân cần tăng nhu cầu thuốc làm co mạch bằng cách sử dụng norepinephrine (Levophed) và EPINEPHrine. Để hỗ trợ tình trạng sốc tim, một thiết bị hỗ trợ thất thu nhỏ dạng ống thông đã được đặt làm hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời. Thiết bị này đã được sử dụng trong ba ngày cho đến khi huyết động của bệnh nhân đạt được sự ổn định. Vào thời điểm đó, thiết bị đã bị ngừng sử dụng và cô ấy chỉ cần 1 thuốc làm tăng huyết áp trong một ngày nữa. Cô ấy vẫn được đặt nội khí quản trong tổng cộng 5 ngày với tổng thời gian nằm viện là 7 ngày tại ICU. Sau đó, cô được chuyển đến phòng y tế vào ngày thứ 8. Tại phòng y tế, tình trạng của cô tiếp tục cải thiện nhờ vật lý trị liệu và nghề nghiệp liên tục, và cuối cùng, vào ngày thứ 15, cô được chuyển đến cơ sở phục hồi chức năng cấp tính.
ĐD cấp cứu phải hiểu những rủi ro mà bệnh nhân phải đối mặt khi thực hiện bất kỳ loại thủ thuật gây tê nào sử dụng thuốc gây tê tại chỗ. Thực hiện bất kỳ loại thủ thuật gây tê nào, đặc biệt là khi sử dụng thuốc gây tê tại chỗ tumescent, đều có thể gây ra một số tác hại cho bệnh nhân. LAST là một biến cố bất lợi đe dọa tính mạng liên quan đến thuốc gây tê tại chỗ tumescent. Những tiến bộ gần đây trong việc hiểu bệnh sinh lý của tình trạng này đã cải thiện được sự an toàn cho bệnh nhân, nhưng các biến chứng vẫn tồn tại. Hiểu được những rủi ro này, như đã nêu ở trên, sẽ giúp xác định sớm tình trạng độc tính toàn thân do thuốc gây tê tại chỗ (LAST) và các tác dụng phụ của nó. Điều cần thiết là nhân viên khoa cấp cứu phải nhận biết các triệu chứng này và bắt đầu điều trị sớm để có thể giảm thiểu các tác động của LAST lên huyết động và hệ thần kinh trung ương. Việc cải thiện kết quả liên quan đến việc cải thiện sự ổn định huyết động khi sử dụng sớm liệu pháp ILE. Phương pháp điều trị này đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong việc điều trị LAST và giảm các tác dụng phụ lên tim mạch.
Kết luận
Thuốc gây tê tại chỗ nói chung là an toàn và hiệu quả. Độc tính toàn thân của thuốc gây tê tại chỗ có thể xảy ra với bất kỳ việc sử dụng thuốc gây tê tại chỗ nào nếu một lượng lớn thuốc gây tê được thấm vào các mô có nhiều mạch máu. Trong các thủ thuật sử dụng một lượng lớn thuốc gây tê tại chỗ, điều cần thiết là phải nhận biết LAST, một tình trạng hiếm gặp nhưng có khả năng gây tử vong ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch. Việc phát hiện sớm và bắt đầu liệu pháp nhũ tương nội lipid có thể cải thiện kết quả cho bệnh nhân không ổn định về huyết động.
Trích
Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST): More Common Than You Think
Denke, Nancy J.
Journal of Emergency Nursing, Volume 50, Issue 3, 336 – 341