Tỷ lệ nhập viện do COVID-19 và những thay đổi về chất lượng chăm sóc tại các bệnh viện Hoa Kỳ
Tác giả Giacomo Meille, PhD; Pamela L. Owens, PhD; Sandra L. Decker, PhD; và Cộng sự
JAMA Netw Open. 2024;7(5):e2413127. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.13127
Câu hỏi❓️
Mối liên hệ giữa tỷ lệ nhập viện do COVID-19 với những thay đổi về chất lượng chăm sóc tại bệnh viện đối với bệnh nhân không mắc COVID-19 vào năm 2020 là gì?
Các phát hiện
Trong nghiên cứu cắt ngang này trên 3283 bệnh viện ở 36 tiểu bang và hơn 19 triệu bệnh nhân xuất viện, loét do tỳ đè và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện do chăm sóc không phẫu thuật đã tăng vào năm 2020 trong những tuần có số ca nhập viện vì COVID-19 cao so với những tuần có số ca nhiễm COVID thấp. Sự gia tăng có ý nghĩa thống kê và có ý nghĩa lâm sàng; ví dụ, tỷ lệ tử vong do loét tỳ đè, tỷ lệ tử vong do suy tim và tỷ lệ tử vong do gãy cổ xương đùi đều tăng ít nhất 20% trong những tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 cao so với tỷ lệ nhập viện thấp.
Ý nghĩa lâm sàng
Những phát hiện này cho thấy rằng sự gia tăng số lượng bệnh nhân nhiễm COVID-19 có liên quan đến việc giảm chất lượng bệnh viện, điều này nêu bật tầm quan trọng của các chiến lược trong tương lai nhằm duy trì chất lượng chăm sóc trong thời gian sử dụng nhiều nguồn lực y tế.
Giới thiệu
Đại dịch COVID-19 đặt ra nhiều thách thức trong việc duy trì chất lượng chăm sóc tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ. Trong thời gian bùng phát, các bệnh viện đã trải qua căng thẳng chưa từng có, với số lượng bệnh nhân mắc bệnh nặng ngày càng tăng và thiếu nhân viên, giường bệnh và vật tư. Tuy nhiên, các bệnh viện thường có ít hoặc không có ca nhập viện do COVID-19 và trong những khoảng thời gian này, tỷ lệ sử dụng phòng thấp hơn so với năm 2019.
Việc theo dõi kết quả của bệnh nhân đã thay đổi như thế nào trước những biến động về tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ sử dụng do COVID-19 có thể cung cấp cái nhìn sâu sắc về mối liên hệ giữa tình trạng căng thẳng của bệnh viện và chất lượng chăm sóc.
Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng mức độ căng thẳng từ các đợt gia tăng số ca nhiễm COVID-19 có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện. Tuy nhiên, việc giải thích phát hiện này rất phức tạp do những thay đổi trong nhóm bệnh nhân trong các đợt gia tăng, khiến các nghiên cứu phải phân biệt giữa các bệnh nhân mắc COVID-19 và những bệnh nhân không mắc Covid-19.
Một nghiên cứu đã phát hiện ra rằng tình trạng căng thẳng trong bệnh viện có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc COVID-19,
[Asch DA, Sheils NE, Islam MN, et al. Variation in US hospital mortality rates for patients admitted with COVID-19 during the first 6 months of the pandemic. JAMA Intern Med. 2021;181(4):471-478]
và một nhóm nghiên cứu nhỏ hơn đã phát hiện ra sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân không mắc COVID-19. Các nghiên cứu kiểm tra bệnh nhân không mắc bệnh COVID-19 dựa vào các yêu cầu bồi thường của Medicare, một mẫu yêu cầu bảo hiểm thuận tiện của Hoa Kỳ, hoặc dữ liệu của Vương quốc Anh.
Không có nghiên cứu nào trong số này kiểm tra mẫu đại diện về số lần nhập viện của bệnh nhân Hoa Kỳ hoặc những thay đổi trong nhóm bệnh nhân trong thời gian tăng đột biến. Các nghiên cứu liên quan kiểm tra tỷ lệ mắc bệnh của bệnh nhân trong đợt bùng phát COVID-19 chỉ tập trung vào nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe.
Mục tiêu của NC để kiểm tra những thay đổi về chất lượng chăm sóc không phẫu thuật của bệnh viện đối với những bệnh nhân không mắc COVID-19 trong thời gian nhập viện vì COVID-19 cao và thấp.
Nghiên cứu này điều tra mối liên quan giữa tỷ lệ nhập viện do COVID-19 và chất lượng chăm sóc tại bệnh viện đối với bệnh nhân không mắc COVID-19 bằng cách sử dụng Chỉ số chất lượng (QIs) của Cơ quan nghiên cứu và chất lượng chăm sóc sức khỏe (AHRQ). QI được thiết kế để phân biệt chất lượng chăm sóc giữa các bệnh viện hoặc trong bệnh viện theo thời gian với mức độ sai lệch kết hợp trường hợp tối thiểu và được sử dụng rộng rãi để cung cấp thông tin về cải thiện chất lượng và các sáng kiến trả tiền theo hiệu suất.
Đầu tiên, các tác giả đã kiểm tra những thay đổi trong kết hợp trường hợp so với 2019 như tỷ lệ nhập viện vì COVID-19. Sau đó, họ đã kiểm tra tỷ lệ QI được điều chỉnh theo từng trường hợp đối với loét do tỳ đè, một biến chứng có độ nhạy cao trong đo lường chất lượng chăm sóc và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện liên quan đến chăm sóc không phẫu thuật đối với các tình trạng được chọn.
Thiết kế, bối cảnh và người tham gia
Nghiên cứu cắt ngang này sử dụng dữ liệu từ Cơ sở dữ liệu nội trú của Cơ quan nghiên cứu và chất lượng chăm sóc sức khỏe năm 2019 và 2020. Dữ liệu được thu thập từ tất cả các bệnh viện, không thuộc liên bang ở 36 tiểu bang nhập viện vào năm 2019 và 2020, bao gồm cả những bệnh nhân không được chẩn đoán mắc COVID-19 hoặc viêm phổi nhưng có nguy cơ mắc các chỉ số chất lượng đã chọn. Quá trình phân tích dữ liệu được thực hiện từ ngày 1 tháng 1/2023 đến ngày 15/3/2024.
Tỷ lệ phơi nhiễm
Mỗi bệnh viện và mỗi tuần trong năm 2020 được phân loại dựa trên số ca nhập viện do nhiễm COVID-19 trên 100 giường: dưới 1,0, 1,0 đến 4,9, 5,0 đến 9,9, 10,0 đến 14,9 và 15,0 trở lên.
Kết quả và thước đo chính
Kết quả chính là tỷ lệ kết quả bất lợi đối với các chỉ số chất lượng được chọn, bao gồm loét do tì đè và tử vong tại bệnh viện do nhồi máu cơ tim cấp tính, suy tim, đột quỵ cấp tính, xuất huyết tiêu hóa, gãy xương hông và can thiệp mạch vành qua da.
Những thay đổi trong năm 2020 so với năm 2019 đã được tính toán cho từng cấp độ của tỷ lệ nhập viện COVID-19 hàng tuần, điều chỉnh theo các tác động cố định theo từng ca bệnh và theo tháng nằm viện.
Những thay đổi trong những tuần có số lượng tiếp nhận COVID-19 cao ( ≥15 trên 100 giường) được so sánh với những thay đổi trong những tuần có số lượng tiếp nhận COVID-19 thấp (<1 trên 100 giường).
Kết quả
📌Mẫu NC bao gồm 19,111,629 trường hợp xuất viện từ 3,283 bệnh viện trong năm 2019 và 2020.
📌Bảng 1 cho thấy rằng trong thời kỳ đại dịch năm 2020, 35,851 tuần nằm viện (36,7%) có tỷ lệ nhập viện do COVID-19 thấp và 8,094 (8,3%) có tỷ lệ cao.
Tuổi trung bình (SD) của bệnh nhân là 63 (18,0) tuổi và 50,3% là nữ (so với 49,7% nam).
📌Bảng 2 trình bày những thay đổi về số lượng bệnh nhân không có nguy cơ mắc COVID-19 đối với từng QI. Đối với mỗi biện pháp, so với năm 2019, số lượng bệnh nhân giảm vào năm 2020, với mức giảm lớn hơn trong những tuần có số lượng bệnh nhân nhập viện vì COVID-19 cao. Trong những tuần có tỷ lệ nhập viện do COVID-19 thấp, số bệnh nhân có nguy cơ bị loét tỳ đè giảm 2,69 mỗi tuần nằm viện (KTC 95%, 2,45-2,92 mỗi tuần nằm viện), giảm 4,0% so với mức trung bình (SE) vào năm 2019 là 66,98 (1,64) mỗi tuần nằm viện.
Số bệnh nhân có nguy cơ tử vong tại bệnh viện được lựa chọn QI đã giảm 0,55 mỗi tuần nằm viện (KTC 95%, 0,49-0,62 mỗi tuần nằm viện), giảm 3,3% so với mức trung bình (SE) năm 2019 là 16,69 ( 0,41) mỗi tuần nằm viện.
Trong những tuần có tỷ lệ nhập viện do COVID-19 cao, số bệnh nhân có nguy cơ bị loét tỳ đè giảm 14,75 mỗi tuần trong bệnh viện (KTC 95%, 13,60-15,89 mỗi tuần trong bệnh viện; thay đổi tương đối, 22,0%) và số lượng bệnh nhân có nguy cơ tử vong tại bệnh viện được lựa chọn. QI giảm 3,48 mỗi tuần nằm viện (KTC 95%, 3,17-3,79 mỗi tuần nằm viện; thay đổi tương đối, 20,9%). Đối với mỗi QI, số lượng bệnh nhân giảm nhiều hơn trong những tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 cao so với những tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 thấp.
Bảng 3 trình bày kết quả về độ tuổi trung bình của bệnh nhân có nguy cơ mắc từng QI.
So với năm 2019, tuổi bệnh nhân trung bình giảm đối với mỗi QI trong cả hai tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 thấp và tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 cao. Trong những tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 thấp, tuổi bệnh nhân giảm 0,47 tuổi (KTC 95%, 0,39-0,55 tuổi) đối với bệnh nhân có nguy cơ loét do tì đè, giảm 0,7% và giảm 0,58 tuổi (KTC 95%, 0,47-0,69). năm) đối với những bệnh nhân có nguy cơ tử vong QI được chọn, giảm 0,8%.
Trong những tuần có tỷ lệ nhập viện do COVID-19 cao, tuổi bệnh nhân giảm 0,76 tuổi (KTC 95%, 0,66-0,86 tuổi; thay đổi tương đối, 1,1%) đối với bệnh nhân có nguy cơ bị loét tì đè và giảm 0,73 tuổi (KTC 95%, 0,60-0,86). năm; thay đổi tương đối, 1,1%) đối với bệnh nhân có nguy cơ tử vong QI được chọn. So với những tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 thấp, mức giảm độ tuổi lớn hơn đối với tất cả các QI trong những tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 cao. Tuy nhiên, mức giảm tăng dần chỉ có ý nghĩa thống kê đối với những bệnh nhân có nguy cơ loét do tỳ đè.
Bảng 4 trình bày chỉ số bệnh đi kèm của bệnh nhân có nguy cơ mắc từng QI. Đối với 5 trong số 7 QI, sự thay đổi ước tính trong những tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 thấp là dương, cho thấy bệnh nhân có nguy cơ mắc nhiều bệnh đi kèm hơn so với năm 2019. Đối với 3 trong số 7 QI, trong những tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 cao, bệnh nhân có nguy cơ cũng có nhiều bệnh đi kèm hơn so với năm 2019. Đối với tất cả các QI, số lượng bệnh đi kèm giảm ở những bệnh nhân có nguy cơ nhập viện trong những tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 cao so với thấp. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê đối với loét do tỳ đè (-0,18; 95% CI, -0,29 đến -0,07), tử vong do suy tim (-0,29; 95% CI, -0,53 đến -0,04), tử vong do PCI (-0,56; 95% CI , −0,96 đến −0,16) và giá trị trung bình có trọng số của QI tử vong (−0,33; CI 95%, −0,50 đến −0,16).
Bảng 5 trình bày những thay đổi về QI trong các tuần với tỷ lệ nhập viện COVID-19 thấp và cao, được điều chỉnh theo độ tuổi, giới tính, bệnh đi kèm và tác động cố định trong tháng nằm viện. So với năm 2019, trong những tuần có số ca nhập viện vì COVID-19 thấp, loét do tỳ đè giảm 0,12 trên 1000 ca nhập viện (KTC 95%, 0,06-0,18 trên 1000 ca nhập viện; thay đổi tương đối, 32,4%) và tỷ lệ tử vong do đột quỵ cấp tính giảm 0,54 trên 100 ca nhập viện (KTC 95%, 0,22-0,86 trên 100 lần nhập học; thay đổi tương đối, 10,1%). Những thay đổi đối với các QI khác không có ý nghĩa thống kê. Ngược lại, so với năm 2019, trong những tuần có số ca nhập viện vì COVID-19 cao, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện do suy tim tăng lên (0,42 trên 100 ca nhập viện; 95% CI, 0,24-0,59 trên 100 ca nhập viện; thay đổi tương đối, 22,1%), cũng như xuất huyết tiêu hóa (0,29 trên 100 lần nhập viện; 95% CI, 0,06-0,52 trên 100 lần nhập viện; thay đổi tương đối, 16,3%) và gãy xương hông (0,33 trên 100 lần nhập viện; 95% CI, 0,05-0,61 trên 100 lần nhập viện; tương đối thay đổi, 24,2%).
Sự thay đổi trung bình về tỷ lệ tử vong tại bệnh viện trong các QI về tỷ lệ tử vong (được tính bằng thước đo tóm tắt) là mức tăng 0,22 trên 100 ca nhập viện (KTC 95%, 0,10-0,34 trên 100 ca nhập viện; thay đổi tương đối, 7,8%) trong những tuần có số ca nhập do nhiễm COVID cao. Sự thay đổi về tỷ lệ loét do tỳ đè không có ý nghĩa thống kê trong những tuần đó. Đối với tất cả các QI, kết quả bất lợi tăng lên trong các tuần với mức cao so với mức nhập viện COVID-19 thấp, với mức tăng đáng kể về mặt thống kê đối với loét do tì đè là 0,09 trên 1000 ca nhập viện (KTC 95%, 0,01-0,17 trên 1000 ca nhập viện; thay đổi tương đối, 24,3%), tỷ lệ tử vong tại bệnh viện do suy tim là 0,40 trên 100 lần nhập viện (KTC 95%, 0,18-0,63 trên 100 lần nhập viện; thay đổi tương đối, 21,1%), gãy xương hông là 0,40 trên 100 lần nhập viện (KTC 95%, 0,04-0,77 trên 100 lần nhập viện; thay đổi tương đối, 29,4%)và giá trị trung bình có trọng số của QI tử vong là 0,30 trên 100 ca nhập viện (KTC 95%, 0,14-0,45 trên 100 ca nhập viện; thay đổi tương đối, 10,6%).
Bàn luận
Nghiên cứu cắt ngang này đã kiểm tra các QI được chọn cho những bệnh nhân không mắc COVID-19, sử dụng dữ liệu từ năm 2019 đến năm 2020 từ tất cả các bệnh viện không thuộc liên bang ở 36 tiểu bang.
Các tác giả đã so sánh những thay đổi về QI năm 2020 với năm 2019 trong các tuần có tỷ lệ nhập học COVID-19 cao và thấp.
📌Sau khi điều chỉnh các tác động cố định theo từng trường hợp và theo tháng nằm viện, nhóm NC nhận thấy tỷ lệ loét do tỳ đè và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện tăng lên trong những tuần với tỷ lệ cao so với tỷ lệ nhập viện COVID-19 thấp, cho thấy chất lượng chăm sóc sức khỏe giảm trong thời gian gia tăng.
📌Theo hiểu biết của nhóm NC, nghiên cứu này là nghiên cứu đầu tiên ước tính những thay đổi trong nhóm bệnh nhân trong các khoảng thời gian có tỷ lệ nhập viện COVID-19 thấp và cao. Theo lưu ý của những người khác, một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự kết hợp ca bệnh trong đại dịch, bao gồm các chính sách liên bang hạn chế nhập viện tự chọn, bệnh viện bảo tồn nguồn lực để điều trị cho bệnh nhân mắc COVID-19 và các cá nhân tránh các cơ sở chăm sóc mà họ có thể bị nhiễm COVID-19.
Kết quả của NC cho thấy độ tuổi và bệnh đi kèm giảm dần trong những tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 cao và thấp.
Chúng gợi ý rằng, trung bình, bệnh nhân nhập viện trong những tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 cao sẽ khỏe mạnh hơn trước khi nhập viện so với những tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 thấp.
📌Các phát hiện cho thấy rằng so với năm 2019, tỷ lệ loét do tỳ đè giảm 32,4% trong những tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 thấp vào năm 2020, trong khi các tác giả không tìm thấy bằng chứng nào về sự thay đổi trong những tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 cao vào năm 2020. Sự khác biệt đáng kể giữa các giai đoạn có tỷ lệ cao và số lượng bệnh nhân nhập viện vì COVID-19 thấp phản ánh mối liên hệ tích cực giữa gánh nặng dịch bệnh COVID-19 và tỷ lệ loét do tỳ đè, một thước đo chính về các biến chứng khi chăm sóc.
Nghiên cứu trước đây của nhóm về tỷ lệ sử dụng phòng trong thời kỳ đại dịch cung cấp bối cảnh thiết yếu cho những kết quả này, phát hiện ra rằng tỷ lệ sử dụng phòng giảm nhẹ trong những tuần có số lượng tiếp nhận COVID-19 thấp và tăng đáng kể trong những tuần có số lượng tiếp nhận COVID-19 cao, đặc biệt là đối với các ICU.
Tỷ lệ loét do tỳ đè giảm trong những tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 thấp có thể liên quan đến tỷ lệ y tá trên bệnh nhân tăng lên trong thời gian số lượng bệnh nhân giảm hoặc sự chú trọng và đào tạo nhiều hơn về ngăn ngừa loét do tỳ đè trong đại dịch. Tuy nhiên, khi bệnh viện quá tải với bệnh nhân bị bệnh nặng, họ có thể thiếu nguồn lực hoặc nhân viên cần thiết để ngăn ngừa loét do tỳ đè, một biến chứng trong chăm sóc bệnh viện đặc biệt nhạy cảm đối với đội ngũ ĐD.
📌 Kết quả về tỷ lệ tử vong tại bệnh viện theo một mô hình khác. Đối với bệnh suy tim, gãy xương hông và thước đo tóm tắt của chúng tôi về tỷ lệ tử vong tại bệnh viện đối với dịch vụ chăm sóc không phẫu thuật, nhóm NC không tìm thấy bằng chứng về sự thay đổi tỷ lệ tử vong trong các tuần của năm 2020 với tỷ lệ nhập viện do COVID-19 thấp. Tuy nhiên, họ nhận thấy tỷ lệ tử vong gia tăng trong các tuần của năm 2020 với tỷ lệ nhập viện COVID-19 cao.
Một số yếu tố có thể góp phần làm giảm chất lượng chăm sóc và dẫn đến kết quả tồi tệ hơn, bao gồm tình trạng thiếu nhân viên, bố trí nhân viên được đào tạo không đầy đủ tại các tầng y tế cho bệnh nhân không mắc Covid-19, các chính sách hạn chế về thăm viếng, hạn chế sự hỗ trợ của gia đình tại giường bệnh, không có khả năng theo dõi và quản lý các thay đổi trong việc bố trí bệnh nhân, không đủ hoặc thiếu thiết bị bảo hộ để ngăn ngừa sự lây lan của bệnh nhiễm trùng do hạn chế của chuỗi cung ứng và quy trình cải tiến chất lượng bị suy giảm.
Cần nghiên cứu sâu hơn để khám phá những yếu tố phức tạp này và xác định các phương pháp cải thiện khả năng phục hồi của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Các chiến lược như xây dựng văn hóa tổ chức ưu tiên sự an toàn của bệnh nhân và lực lượng lao động cũng như duy trì tỷ lệ ĐD trên bệnh nhân có thể giúp xây dựng khả năng phục hồi trong thời kỳ căng thẳng.
Hạn chế
Nghiên cứu có một số hạn chế. Đầu tiên, mặc dù các mô hình bao gồm các biện pháp kiểm soát kết hợp ca bệnh mở rộng, nhưng kết quả có thể phản ánh mối tương quan giả giữa các khía cạnh không thể đo lường được về mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân và những biến động trong tỷ lệ nhập viện COVID-19.
Ví dụ: các bệnh đi kèm có thể được ghi lại một cách không hoàn hảo bởi dữ liệu hành chính được thu thập chủ yếu cho mục đích hoàn trả. Mặc dù có những hạn chế này, các phân tích kết hợp ca bệnh của nhóm NC đã phát hiện thấy ít bệnh đi kèm hơn và độ tuổi trẻ hơn trong những tuần có tỷ lệ nhập viện COVID-19 cao so với thấp. Nếu các khía cạnh không được đo lường khác về mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân cũng giảm trong những tuần có số ca nhập viện do mắc COVID-19 cao và thấp, thì kết quả có thể đã đánh giá thấp mối liên quan giữa mức độ gia tăng của số ca nhiễm COVID-19 với chất lượng chăm sóc.
Thứ hai, nhóm NC không thể kiểm soát các xu hướng ở địa phương, bao gồm cả tình trạng thiếu nguồn cung và nhân viên. Những yếu tố này có thể cùng biến đổi với tỷ lệ nhập viện do COVID-19 và các QI bị ảnh hưởng. Tác động cố định trong tháng nằm viện được kiểm soát đối với các đặc điểm cố định của bệnh viện và bằng cách so sánh những thay đổi trong các khoảng thời gian có số ca nhập viện do COVID-19 cao và thấp, các tác giả đã phân biệt các xu hướng quốc gia.
Kết luận
📌Trong nghiên cứu cắt ngang này, số ca nhiễm COVID-19 tăng đột biến có liên quan đến sự suy giảm chất lượng bệnh viện đối với những bệnh nhân không mắc COVID-19.
📌Kết quả nêu bật tầm quan trọng của việc thực hiện các chiến lược nhằm duy trì chất lượng chăm sóc sức khỏe trong thời gian sử dụng bệnh viện nhiều, đặc biệt là trong các trường hợp khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng như đại dịch COVID-19.
📌Giảm thiểu tình trạng thiếu nhân sự, xây dựng văn hóa an toàn và áp dụng các biện pháp thực hành tốt nhất của tổ chức có liên quan cũng như khai thác các công nghệ mới để giảm gánh nặng có thể cải thiện khả năng phục hồi của bệnh viện trong thời gian sử dụng nhiều.
Trích Meille, G., Owens, P. L., Decker, S. L., Selden, T. M., Miller, M. A., Perdue-Puli, J. K., Grace, E. N., Umscheid, C. A., Cohen, J. W., & Valdez, R. B. (2024). COVID-19 Admission Rates and Changes in Care Quality in US Hospitals. JAMA network open, 7(5), e2413127. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.13127