Vị trí cánh tay và tác động chỉ số huyết áp
The ARMS Crossover Randomized Clinical Trial
Câu hỏi
Tác động của các tư thế cánh tay thường dùng đến đo huyết áp (BP) so với tư thế chuẩn, được khuyến nghị là gì?
Phát hiện
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chéo này trên 133 người lớn cho thấy việc kê cánh tay trên đùi ước tính quá cao huyết áp tâm thu là 3,9 mm Hg và huyết áp tâm trương là 4,0 mm Hg.
Một cánh tay không được kê cho huyết áp tâm thu cao hơn là 6,5 mm Hg và huyết áp tâm trương là 4,4 mm Hg, với kết quả nhất quán trên các phân nhóm.
Ý nghĩa
Các tư thế cánh tay không chuẩn, thường dùng trong quá trình đo huyết áp ước tính quá cao huyết áp đáng kể, làm nổi bật nhu cầu về tư thế chuẩn.
Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tim mạch và tử vong có thể phòng ngừa trên toàn thế giới. Đo huyết áp (BP) chính xác là nền tảng của chẩn đoán và quản lý tăng huyết áp. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng mới nhất nhấn mạnh một số bước chính để đo chính xác, bao gồm lựa chọn kích thước bao đo phù hợp, hỗ trợ lưng, đặt chân phẳng trên sàn với chân không bắt chéo và đặt cánh tay ở vị trí thích hợp (tức là đặt vòng bao đo giữa ngang mức tim với cánh tay được kê trên mặt bàn).
Bất chấp những khuyến cáo này, vị trí cánh tay thích hợp thường bị bỏ qua trong thực hành hàng ngày. Ví dụ, ở Hoa Kỳ, BP thường được đo khi bệnh nhân ngồi trên bàn khám mà không có bất kỳ vật kê cánh tay nào hoặc không được kê đầy đủ (ví dụ, để tay trên đùi hoặc được các ĐD kê đỡ cánh tay của bệnh nhân). Trong điều kiện hạn chế về nguồn lực, thường không có bàn hoặc bàn có giá kê cánh tay.
Một số ít nghiên cứu đã đánh giá chặt chẽ tác động của vị trí cánh tay lên HA. Các nghiên cứu trước đây ghi nhận việc ước tính HA quá cao có ý nghĩa thống kê khi cánh tay không được hỗ trợ hoặc được đặt với vòng bao đo HA thấp hơn mức tim đã bị hạn chế bởi thiết kế không tối ưu (ví dụ: so sánh không ngẫu nhiên với điều kiện tham chiếu, quy mô mẫu nhỏ hoặc đánh giá trong đó bệnh nhân nằm ngửa hoặc đứng).
Trong bối cảnh này, NC đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chéo so sánh 3 vị trí cánh tay khi ngồi:
(1) vị trí tham chiếu tiêu chuẩn (cánh tay được hỗ trợ trên bàn với vòng bao đo ngang mức tim),
(2) cánh tay đặt trên đùi của người tham gia
(3) cánh tay không được hỗ trợ ở bên cạnh người tham gia trong khi tuân thủ tất cả các bước đo HA được khuyến nghị khác trong mỗi điều kiện.
Các tác giả cũng điều tra xem mức tăng huyết áp của BP tâm thu (SBP), tuổi cao, tình trạng béo phì và không được tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong năm qua có ảnh hưởng đến tác động của vị trí cánh tay lên các chỉ số BP hay không.
Tầm quan trọng
Hướng dẫn đo huyết áp (BP) khuyến nghị nên kê tay trên bàn với bao đo giữa ngang mức tim. Tuy nhiên, các tư thế không chuẩn vẫn được sử dụng trong thực hành lâm sàng (ví dụ: để tay trên đùi hoặc không kê tay ở bên cạnh).
Mục tiêu: Xác định tác động của các tư thế tay khác nhau lên chỉ số BP.
Thiết kế, Bối cảnh và Người tham gia
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chéo này đã thu thậpnhững người lớn trong độ tuổi từ 18 đến 80 tại Baltimore, Maryland, từ ngày 9 tháng 8 năm 2022 đến ngày 1 tháng 6 năm 2023.
Can thiệp
Người tham gia được phân công ngẫu nhiên vào các nhóm đo huyết áp 3 lần với cánh tay được đặt theo 3 cách:
(1) được kê tay trên bàn (bàn 1; tham chiếu),
(2) được kê tay trên đùi (trên đùi)
và (3) cánh tay không được kê và thả ở bên cạnh.
Để tính đến sự thay đổi HA nội tại, tất cả người tham gia đã trải qua một bộ đo HA thứ tư với cánh tay được kê trên bàn (bàn 2).
Quy trình đo HA
Tất cả các phép đo BP đều được thực hiện bởi 2 nhân viên nghiên cứu đã được đào tạo chuẩn hóa và hoàn thành bài kiểm tra chứng nhận về đo BP, do tác giả (J.C.) quản lý. Các phép đo được thực hiện từ 9 giờ sáng đến 6 giờ chiều bằng thiết bị BP dao động đã được xác thực (Thiết bị đo huyết áp kỹ thuật số ProBP 2000 [Welch Allyn]).12 Trừ khi có tình trạng cụ thể, chẳng hạn như có vết thương hở, cánh tay phải được sử dụng cho tất cả các phép đo. Ngoại trừ vị trí cánh tay, tất cả các khuyến nghị chuẩn bị và tư thế khác của bệnh nhân đều được áp dụng nhất quán theo hướng dẫn cho 3 vị trí đo trong nghiên cứu này.
Sau khi có được sự đồng ý và yêu cầu người tham gia đi tiểu, những người tham gia đi bộ trong 2 phút để mô phỏng một tình huống lâm sàng điển hình trước khi đến trạm đo HA. Sau đó, họ ngồi nghỉ trong 5 phút với lưng và chân được hỗ trợ, sau đó thực hiện 1 bộ gồm 3 lần đo HA với các lần đo cách nhau 30 giây, sử dụng vòng bao đo ở cánh tay trên được chọn dựa trên chu vi giữa cánh tay trên đã đo của người tham gia. Khi hoàn thành bộ ba lần đo HA ban đầu, người tham gia đi bộ thêm 2 phút. Sau khi nghỉ ngơi thêm 5 phút, một bộ 3 lần đo HA khác được thực hiện theo cách tương tự. Chu kỳ này được lặp lại cho đến khi hoàn thành 4 bộ đo HA ba lần (tổng cộng 12 lần đo). Tất cả các phép đo đều được thực hiện trong không gian yên tĩnh và riêng tư, và những người tham gia được yêu cầu không nói chuyện với các nhà nghiên cứu hoặc sử dụng điện thoại thông minh của họ trong khi đo HA. HA được sử dụng trong phân tích là giá trị trung bình của các phép đo BP ba lần trong mỗi bộ.
Kết quả và đo lường chính
Kết quả chính là sự khác biệt về sự khác biệt giữa HA tâm thu trung bình (SBP) và HA tâm trương (DBP) giữa HA tham chiếu (bàn 1) và 2 vị trí hỗ trợ cánh tay (trên đùi và bên cạnh): (trên đùi hoặc bên cạnh − bàn 1) − (bàn 2 − bàn 1).
Kết quả cũng được phân tầng theo tình trạng tăng huyết áp, độ tuổi, tình trạng béo phì và khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong năm qua.
Kết quả
Thử nghiệm đã tuyển chọn 133 người tham gia (tuổi trung bình [SD], 57 [17] tuổi; 70 [53%] nữ);
48 người tham gia (36%) có SBP là 130 mm Hg hoặc cao hơn
55 người tham gia (41%) có chỉ số khối cơ thể (được tính bằng cân nặng tính bằng kilôgam chia cho chiều cao tính bằng mét bình phương) là 30 hoặc cao hơn.
Tư thế kê tay trên đùi và thả tay dẫn đến chỉ số HA cao hơn đáng kể về mặt thống kê so với tư thế ngồi kê tay trên bàn, với sự khác biệt về sự khác biệt như sau:
🟢Có kê tay trên đùi, SBP Δ 3,9 (95% CI, 2,5-5,2) mm Hg và DBP Δ 4,0 (95% CI, 3,1-5,0) mm Hg;
và 🟢thả tay bên cạnh, SBP Δ 6,5 (95% CI, 5,1-7,9) mm Hg và DBP Δ 4,4 (95% CI, 3,4-5,4) mm Hg.
Các mô hình này nhìn chung đều nhất quán giữa các nhóm nhỏ.
Thảo luận
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chéo này chứng minh tác động đáng kể của vị trí cánh tay lên chỉ số HA. Cụ thể, khi đo HA bằng các vị trí cánh tay thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng (tức là trên đùi hoặc ở bên cạnh), các chỉ số đo được cao hơn đáng kể so với các chỉ số đo được khi cánh tay được đặt theo khuyến cáo chuẩn đã công bố.
Mặc dù sai số về SBP khi cánh tay được kê trên đùi ít đáng chú ý hơn so với khi cánh tay không được kê và thả tay ở bên cạnh (khoảng 4 mm Hg so với khoảng 7 mm Hg), nhưng các chỉ số HA ở cả hai vị trí đều đủ cao để gây lo ngại về chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức. Những phát hiện này là nhất quán và cũng quá mức hơn trong số các nhóm có nguy cơ cao hơn: SBP được ước tính cao hơn khoảng 9 mm Hg ở những cá nhân bị huyết áp cao khi cánh tay của họ được đặt ở một bên.
Lỗi đo BP có ý nghĩa thống kê này khi không thực hiện các vị trí cánh tay theo khuyến nghị của hướng dẫn phù hợp với nghiên cứu trước đây. Các nghiên cứu trước đó đã chỉ ra rằng việc không được kê hoặc đặt cánh tay dưới mức tim có thể ước tính cao hơn SBP từ 4 đến 23 mm Hg và DBP từ 3 đến 12 mm Hg.
Tuy nhiên, nghiên cứu hiện tại có những điểm mạnh đáng chú ý so với các nghiên cứu trước đó. Thiết kế chéo ngẫu nhiên mà chúng tôi triển khai là lý tưởng cho nghiên cứu về sự khác biệt trong đo HA, trái ngược với phần lớn các nghiên cứu đã công bố trong đó thứ tự các vị trí của cánh tay trước khi đo BP khi ngồi không được ngẫu nhiên hóa hoặc không được mô tả rõ ràng. Quy mô mẫu trong nghiên cứu hiện tại cũng lớn hơn đáng kể so với các thử nghiệm trước đó (<50 người tham gia). Một đặc điểm khác biệt khác của thử nghiệm này là chúng tôi tập trung điều tra vào các vị trí cánh tay thường được sử dụng trong môi trường sàng lọc HA và các bối cảnh lâm sàng. Hầu hết các nghiên cứu đã công bố đều so sánh các phép đo HA thu được với cánh tay ở tư thế đứng hoặc nằm ngửa, đây không phải là tư thế được khuyến nghị để chẩn đoán và kiểm soát tăng huyết áp.
Cuối cùng, NC cung cấp dữ liệu nghiêm ngặt về tác động của vị trí cánh tay lên phép đo HA khi sử dụng thiết bị tự động thay vì máy đo huyết áp thủ công, phản ánh thực hành lâm sàng đương đại.
Ngoài việc khắc phục những hạn chế của các nghiên cứu khác, nghiên cứu này cũng đưa ra một số quan sát độc đáo chưa từng được báo cáo trước đây. Các tác giả chứng minh rằng khi cánh tay hoàn toàn không được kê và thả ở bên cạnh, như thường xảy ra khi không thể kê đỡ cánh tay trên bàn hoặc ghế hoặc khi bệnh nhân ngồi trên bàn khám trong phòng khám, số đonHA bị ước tính quá cao. Hơn nữa, việc đặt cánh tay trên đùi, một sự thỏa hiệp điển hình cho các tình huống trên, cũng dẫn đến ước tính quá cao BP đáng kể.
Do đó, không nên sử dụng các vị trí cánh tay này, ngay cả trong bối cảnh thời gian hoặc nguồn lực hạn chế.
❤️Vị trí cánh tay thích hợp thậm chí còn quan trọng hơn đối với những người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn, đặc biệt là những người bị tăng huyết áp SBP.
Một số cơ chế sinh lý có thể giải thích tại sao các phép đo HA cao hơn khi cánh tay không được định vị hoặc hỗ trợ tối ưu. Đầu tiên, khoảng cách theo chiều dọc giữa tim và vòng bao đo tăng lên khi cánh tay được đặt trên đùi hoặc ở bên cạnh (so với khi được kê trên bàn với vòng bao đo giữa ngang bằng mức tim). Khoảng cách tăng lên này khi cánh tay được đặt ở mức thấp hơn tim dẫn đến tăng áp suất thủy tĩnh (lực tác dụng do lực hấp dẫn) trong động mạch cánh tay. Ngoài ra, với các vị trí cánh tay thấp hơn này, có sự giảm hồi lưu tĩnh mạch và co mạch bù trừ dẫn đến tăng sức cản mạch máu và tăng HA.
Hơn nữa, một cánh tay không được kê tư thế tốt có thể dẫn đến co cơ, có thể gây ra tình trạng tăng huyết áp tạm thời. Cần lưu ý rằng thử nghiệm hiện tại không được thiết kế để phân biệt giữa tác động của vị trí cánh tay và sự kê đỡ tay (ví dụ, vị trí cánh tay bên bao gồm cả vị trí cánh tay dưới và việc thiếu kê tay).
Mặc dù các hướng dẫn lâm sàng nhấn mạnh việc đặt cánh tay ở mức giữa tim với sự hỗ trợ trong quá trình đo HA, nhưng thực hành này thường bị bỏ qua trong các thiết lập lâm sàng. Một số yếu tố góp phần vào sự khác biệt này: thiếu nhận thức của NVYT về tác động của vị trí cánh tay đối với độ chính xác của phép đo, cũng như những hạn chế về đào tạo, nguồn lực và thiết bị, đặc biệt là trong môi trường hạn chế về nguồn lực.
Lỗi trong phép đo HA do không tuân thủ khuyến nghị này có khả năng dẫn đến chẩn đoán tăng huyết áp quá mức đáng kể, theo dõi bệnh nhân không cần thiết và điều trị quá mức. Vị trí cánh tay không chính xác có thể ước tính HA quá cao tới 5 mm Hg nói chung và gần 10 mm Hg ở những người có mức SBP cao.
Đo huyết áp ngoài phòng khám, thường được thực hiện tại nhà, rất quan trọng trong việc chẩn đoán và quản lý tăng huyết áp.32,33 Chuẩn bị và định vị bệnh nhân phù hợp trước khi đo huyết áp, bao gồm sử dụng tư thế cánh tay phù hợp, cũng quan trọng đối với các phép đo tại nhà như đối với các phép đo được thực hiện tại phòng khám. Do đó, giáo dục và đào tạo cho cả nhân viên lâm sàng và bệnh nhân về việc đo huyết áp là điều cần thiết để kiểm soát tăng huyết áp và phòng ngừa bệnh tim mạch.
Nghiên cứu này có những hạn chế. Đầu tiên, như đã lưu ý trước đó, việc sử dụng hàm RANDBETWEEN dẫn đến sự phân phối ngẫu nhiên không đồng đều của những người tham gia vào mỗi nhóm. Tuy nhiên, một tập hợp rộng lớn các phân tích độ nhạy điều chỉnh theo đặc điểm và thứ tự của người tham gia đã chứng minh kết quả nhất quán với phân tích a priori. Thứ hai, một số nhóm phụ bao gồm các kích thước mẫu tương đối nhỏ; do đó, kết quả của các phân tích nhóm phụ cần được diễn giải cẩn thận. Cuối cùng, không chắc chắn ở mức độ nào các kết quả hiện tại có thể khái quát hóa cho các thiết lập khác (ví dụ, các thiết bị BP khác nhau).
Kết luận
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chéo này cho thấy việc không tuân thủ tư thế cánh tay và kê đỡ tay theo hướng dẫn khuyến cáo trong quá trình đo huyết áp có thể dẫn đến việc ước tính BP quá cao từ 4 đến 10 mm Hg. Mức độ sai số HA này có thể dẫn đến một số lượng lớn người được chẩn đoán quá cao với tình trạng tăng huyết áp.
Trích Liu, HR (Liu, Hairong) ; Zhao, D (Zhao, Di) ; Sabit, A (Sabit, Ahmed) ; Pathiravasan, CH (Pathiravasan, Chathurangi H.) ; Ishigami, J (Ishigami, Junichi) ; Charleston, J (Charleston, Jeanne) ; Miller, ER (Miller, Edgar R.) ; Matsushita, K (Matsushita, Kunihiro) ; Appel, LJ (Appel, Lawrence J.) ; Brady, TM (Brady, Tammy M.) (provided by Clarivate)
Nguồn Tạp chí Y học JAMA
JAMA Intern Med. 2024;184(12):1436-1442. doi:10.1001/jamainternmed.2024.5213