JAMA – Xu hướng quốc gia về hiệu suất an toàn của hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử từ năm 2009 đến năm 2018
Tác giả David C. Classen, MD, MS và cộng sự [2020]
Câu hỏi
Hiệu suất an toàn của hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) đã thay đổi như thế nào tại Hoa Kỳ từ năm 2009 đến năm 2018?
Trả lời
Trong loạt trường hợp này sử dụng 8.657 quan sát trong năm đối với NB nằm viện từ các bệnh viện dành cho người lớn trên toàn quốc sử dụng Biện pháp an toàn CNTT y tế của Diễn đàn chất lượng quốc gia [National Quality Forum Health IT Safety Measure], một bài kiểm tra an toàn EHR và nhập y lệnh của bác sĩ được vi tính hóa, từ năm 2009 đến năm 2018, điểm trung bình trong bài kiểm tra tổng thể đã tăng từ 53,9% vào năm 2009 lên 65,6% vào năm 2018. Có sự khác biệt đáng kể về hiệu suất kiểm tra theo bệnh viện và nhà cung cấp EHR.
Ý nghĩa thực tiễn
Những phát hiện này cho thấy rằng, mặc dù các hệ thống EHR được áp dụng và tối ưu hóa rộng rãi trong các bệnh viện, nhưng hiệu suất an toàn của các hệ thống EHR đang hoạt động vẫn khác biệt lớn trên một mẫu lớn các bệnh viện và nhà cung cấp EHR, và các lỗ hổng an toàn nghiêm trọng vẫn tồn tại trong các EHR đang hoạt động này.
Báo cáo năm 1999 của Viện Y học Hoa Kỳ IOM, “To Err is human” đã đưa vấn đề sai sót y khoa trong y học hiện đại ra trước công chúng và ước tính rằng có khoảng 98.000 ca tử vong và 1.000.000 ca thương tích ở bệnh nhân nội trú xảy ra hàng năm tại Hoa Kỳ do sai sót y khoa. Báo cáo đó lưu ý rằng các vấn đề về an toàn thuốc là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tác hại có thể phòng ngừa được và cũng khuyến nghị áp dụng rộng rãi hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) với mục nhập lệnh của bác sĩ được vi tính hóa (CPOE) và hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDS) để cải thiện tính an toàn của thuốc. Các báo cáo gần đây hơn cho thấy rằng tính an toàn của thuốc và các vấn đề an toàn nói chung vẫn ở mức cao không thể chấp nhận được, mặc dù các hệ thống EHR này đã được áp dụng rộng rãi.
Trong những thập kỷ tiếp theo, việc triển khai EHR với việc sử dụng CPOE và CDS liên quan đã được đẩy nhanh. Nỗ lực này được thúc đẩy một phần bởi Đạo luật Công nghệ thông tin y tế cho sức khỏe kinh tế và lâm sàng, thúc đẩy sự phát triển của các ưu đãi sử dụng có ý nghĩa cho việc áp dụng EHR. Một báo cáo tiếp theo của Viện Y học về an toàn bệnh nhân và công nghệ thông tin y tế (IT) được công bố vào năm 2012 đã xem xét tiến trình áp dụng EHR và phát hiện ra rằng việc áp dụng EHR vẫn chưa dẫn đến những cải thiện đáng kể như mong đợi về an toàn thuốc [Committee on Patient Safety and Health Information Technology, Institute of Medicine. Health IT and Patient Safety: Building Safer Systems for Better Care. National Academies Press; 2012.]. Báo cáo này đưa ra các khuyến nghị về việc cải thiện tính an toàn của thuốc thông qua việc phát triển và sử dụng EHR hiệu quả hơn với CDS. Một khuyến nghị cụ thể là các cơ sở y tế nên áp dụng phương pháp hay nhất thường được sử dụng trong các ngành khác, đó là thử nghiệm liên tục hiệu suất an toàn của phần mềm trong quá trình sử dụng thực tế, điều này hiếm khi được thực hiện trong chăm sóc sức khỏe. Mối quan ngại cụ thể là các tổ chức mua EHR và các công cụ an toàn thuốc từ các nhà cung cấp riêng biệt và có phạm vi rộng lớn trong cách họ triển khai và duy trì chúng, do đó có thể có sự khác biệt đáng kể về hiệu suất an toàn.
Báo cáo của Viện Y học đặc biệt nhấn mạnh một sáng kiến được phát triển để cải thiện tính an toàn của thuốc thông qua công nghệ thông tin y tế, công cụ đánh giá EHR Leapfrog CPOE. Các chuyên gia hàng đầu về an toàn bệnh nhân làm việc với Leapfrog Group đã phát triển một công cụ độc lập, không tốn kém và được tiêu chuẩn hóa được nhúng vào cuộc khảo sát bệnh viện tự nguyện hàng năm của Leapfrog để đánh giá hiệu suất của các hệ thống EHR trong việc giảm các biến cố thuốc có hại (ADE) bằng cách sử dụng bệnh nhân thực tế được mô phỏng và đơn thuốc nội trú thực tế. Công cụ này chủ yếu được sử dụng tại các bệnh viện đa khoa; hơn 1800 bệnh viện đã sử dụng công cụ này vào năm 2018. Trong một nghiên cứu năm 2013 về nhiều bệnh viện,7 điểm số sử dụng công cụ đánh giá EHR này có mối tương quan chặt chẽ với tỷ lệ ADE có thể phòng ngừa được tại các bệnh viện được đưa vào, với ít hơn 4 ADE có thể phòng ngừa được trên 100 lượt nhập viện cho mỗi 5% tăng trong tổng điểm.
Các tác giả đã sử dụng dữ liệu thu thập được thông qua công cụ đánh giá Leapfrog CPOE EHR này từ một mẫu bệnh viện quốc gia lớn trong khoảng thời gian 10 năm để giải quyết 3 câu hỏi nghiên cứu.
Thứ 1.Đánh giá tiến độ trong 10 năm về hiệu suất an toàn chung của EHR để ngăn ngừa các ADE tiềm ẩn.
Thứ 2, họ đã đánh giá hiệu suất an toàn EHR của bệnh viện đối với các tiểu loại cụ thể của các ADE tiềm ẩn.
Thứ 3, xem xét các mối liên hệ của nhà cung cấp EHR với hiệu suất an toàn trên công cụ đánh giá Leapfrog CPOE EHR.
Phương pháp
Nghiên cứu này đã được hội đồng đánh giá của Đại học Utah xem xét và chấp thuận. Nhu cầu về sự đồng ý được thông báo đã được miễn trừ vì nghiên cứu này không liên quan đến bất kỳ bệnh nhân thực tế hoặc dữ liệu bệnh nhân thực tế nào
Công cụ đánh giá EHR CPOE được thiết kế bởi các nhà điều tra tại Đại học Utah và Bệnh viện Brigham and Women và đã được Leapfrog Group sử dụng, với sứ mệnh khuyến khích “những bước tiến lớn” về chất lượng và an toàn của bệnh nhân. Công cụ đánh giá EHR CPOE được đưa vào như một phần của Khảo sát Bệnh viện Leapfrog hàng năm, đây là một cuộc khảo sát miễn phí, hàng năm được phân phối trên toàn quốc tới các bệnh viện Hoa Kỳ với kết quả được báo cáo công khai. Công cụ đánh giá EHR CPOE của Leapfrog được Diễn đàn Chất lượng Quốc gia chứng thực như một phần của báo cáo “Thực hành An toàn cho Chăm sóc Sức khỏe Tốt hơn” của họ, bao gồm tiêu chuẩn CPOE. Bài kiểm tra này tập trung vào tính an toàn của thuốc, vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây hại do lỗi y khoa ở bệnh nhân nằm viện, nhưng không đại diện cho tất cả các cách mà EHR có thể cải thiện tính an toàn.
Công cụ đánh giá Leapfrog CPOE EHR là một mô phỏng sử dụng bệnh nhân thử nghiệm và đơn thuốc trong thế giới thực để mô phỏng trải nghiệm của bác sĩ viết đơn thuốc cho bệnh nhân thực tế nhằm đánh giá hiệu suất an toàn EHR. Bệnh nhân thử nghiệm và đơn thuốc được phát triển bởi một nhóm chuyên gia về ADE và CPOE CDS để kiểm tra hiệu quả của các hệ thống CPOE và EHR của bệnh viện trong việc cảnh báo các bác sĩ lâm sàng về các ADE tiềm ẩn. Các đơn thuốc thử nghiệm được phát triển cụ thể để đánh giá liệu các đơn thuốc có khả năng gây ra tác hại nghiêm trọng nhất cho bệnh nhân có được xác định hay không; hầu hết các tình huống này đều được rút ra từ các sự cố thực tế về ADE có thể phòng ngừa được từ những bệnh nhân thực sự bị thương hoặc tử vong.
Các y lệnh được chia thành 2 loại, các y lệnh có các tác dụng phụ tiềm ẩn được ngăn ngừa bằng CDS cơ bản (tức là, dị ứng thuốc, đường dùng thuốc, thuốc-thuốc, liều dùng thuốc cho liều đơn và chống chỉ định trùng lặp điều trị) và các orders đòi hỏi CDS nâng cao (tức là, thuốc-xn máu, liều dùng thuốc cho liều hàng ngày, tuổi thuốc, chẩn đoán thuốc và chống chỉ định đơn đặt hàng phụ trợ). Biện pháp kết quả chính là liệu hệ thống EHR CPOE của bệnh viện có tạo đúng cảnh báo, cảnh báo hoặc dừng tạm hoặc ngưng sau khi nhập y lệnh có thể gây ra ADE hay không. Nội dung của test đã được cập nhật vào năm 2010 và 2017, chủ yếu là để điều chỉnh theo những thay đổi trong các công thức thuốc thường được sử dụng trong bệnh viện; hiệu suất và cách chấm điểm của bài test không thay đổi trong bất kỳ bản cập nhật nào trong số này.
Để tham gia vào thử nghiệm độ trung thực cao này, đại diện bệnh viện sẽ tải xuống và nhập một nhóm bệnh nhân thử nghiệm có hồ sơ chi tiết, bao gồm chẩn đoán, kết quả xét nghiệm và thông tin khác, vào EHR của họ như những bệnh nhân thực sự sẽ được đưa vào bệnh viện của họ. Sau đó, một bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm sử dụng ứng dụng EHR CPOE của tổ chức sẽ nhập đơn thuốc thử nghiệm vào EHR cho những bệnh nhân thử nghiệm đã được đưa vào bệnh viện và ghi lại chi tiết cách EHR phản hồi, bao gồm cả những CDS nào, nếu có, dưới dạng cảnh báo, tin nhắn, hướng dẫn, dừng mềm hoặc dừng cứng hoặc thông tin khác được trình bày và đơn thuốc có bị chặn hay được phép nhập vào hệ thống EHR hay không. Sau đó, đại diện bệnh viện sẽ nhập tất cả các phản hồi này một cách chi tiết vào công cụ đánh giá EHR CPOE, điểm tổng thể sẽ được tính toán ngay lập tức và báo cáo sẽ được tạo cho bệnh viện. Ngoài điểm tổng thể, 10 điểm phân loại sau đó sẽ được trình bày cho bệnh viện, với các danh mục như dị ứng, tương tác thuốc, liều dùng cho thận, liều dùng hàng ngày quá mức, đường dùng thuốc sai, bệnh-thuốc, kiểm tra nồng độ thuốc trong huyết thanh và chống chỉ định thuốc-tuổi. Để đảm bảo bài kiểm tra được thực hiện theo đúng mục đích và ngăn chặn việc gian lận hệ thống, một số lệnh kiểm soát được đưa ra không mong đợi sẽ kích hoạt bất kỳ cảnh báo nào. Toàn bộ quá trình được tính thời gian để không bệnh viện nào có thể mất hơn 6 giờ để hoàn thành bài kiểm tra, nhưng hầu hết các bệnh viện đều hoàn thành trong 2 đến 3 giờ.4-9 Các bệnh viện vượt quá ngưỡng thời gian này hoặc báo cáo quá nhiều cảnh báo về lệnh kiểm soát hoặc lệnh thông thường sẽ bị loại, mặc dù con số này chỉ chiếm chưa đến 1% số bệnh viện mỗi năm.
Mẫu bao gồm các bệnh viện đã thực hiện Khảo sát Bệnh viện Leapfrog, bao gồm công cụ đánh giá EHR của CPOE, trong ít nhất 1 năm từ năm 2009 đến năm 2018. Các bệnh viện bắt đầu thực hiện bài kiểm tra nhưng không hoàn thành đầy đủ trong một năm nhất định sẽ được đánh dấu là chưa hoàn thành và bị loại trong năm đó. Nếu một bệnh viện thực hiện bài kiểm tra tối đa 2 lần trong một năm, sẽ giữ lại bài kiểm tra có tổng điểm cao nhất. Nếu lệnh test không có trong danh mục thuốc của bệnh viện hoặc không kê đơn, lệnh đó sẽ bị loại khỏi tử số và mẫu số được sử dụng để tính điểm. Tuy nhiên, nếu hệ thống EHR của bệnh viện không có chức năng cảnh báo cụ thể cho danh mục đó, thì lệnh sẽ không bị loại.
Mẫu phân tích cuối cùng bao gồm tất cả các bệnh viện có ít nhất 1 lần kiểm tra đã hoàn thành từ năm 2009 đến năm 2018 bất kể họ đã hoàn thành kiểm tra bao nhiêu năm. Sau đó, các tác giả liên kết các kết quả này với dữ liệu từ Khảo sát thường niên của Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ từ năm 2009 đến năm 2018 để thu thập thông tin nhân khẩu học của bệnh viện. Các bệnh viện được khớp dựa trên số nhận dạng Medicare của họ trong mỗi năm.
Kết quả
Đặc điểm mẫu
Mẫu phân tích bao gồm dữ liệu từ 2314 bệnh viện có ít nhất 1 năm kết quả thử nghiệm, với tổng số 8.657 quan sát bệnh viện-năm duy nhất. Các bệnh viện được đưa vào là một mẫu lớn các bệnh viện Hoa Kỳ (Bảng 1). Hầu hết các quan sát đến từ các bệnh viện trung bình, với 100 đến 399 giường (4429 quan sát [51,2%]), tiếp theo là các bệnh viện lớn với hơn 400 giường (2727 quan sát [31,5%]) và các bệnh viện nhỏ với ít hơn 100 giường (1501 quan sát [17,3%]).
Hầu hết các quan sát đến từ các bệnh viện là một phần của hệ thống chăm sóc sức khỏe (6117 quan sát [70,7%]) và 3813 quan sát (44,0%) đến từ các bệnh viện giảng dạy. Hầu hết các quan sát bệnh viện-năm đều ở khu vực thành thị (6044 quan sát [69,8%]).
Sở hữu tư nhân phi lợi nhuận là mô hình sở hữu phổ biến nhất (5326 quan sát [61,5%]), tiếp theo là tư nhân vì lợi nhuận (1494 quan sát [17,3%]) và công ty phi liên bang công (780 quan sát [9,0%]).
Về khu vực, 2698 quan sát (31,2%) đến từ các bệnh viện ở miền Nam Hoa Kỳ, trong khi 1870 quan sát (21,6%) đến từ các bệnh viện ở phía Tây, 1548 quan sát (17,9%) đến từ các bệnh viện ở Đông Bắc và 1484 quan sát (17,1%) đến từ các bệnh viện ở Trung Tây. Tổng số bệnh viện thực hiện bài test đã tăng từ 157 bệnh viện vào năm 2009 lên 1812 bệnh viện vào năm 2018.
Điểm đánh giá EHR của CPOE theo thời gian
Tổng điểm trung bình (SD) tăng từ 53,9% (18,3%) năm 2009 lên 65,6% (15,4%) năm 2018. Điểm bệnh viện trung bình (SD) cho các danh mục đại diện cho CDS cơ bản tăng từ 69,8% (20,8%) năm 2009 lên 85,6% (14,9%) năm 2018. Đối với các danh mục đại diện cho CDS nâng cao, điểm trung bình (SD) tăng từ 29,6% (22,4%) năm 2009 lên 46,1% (21,6%) năm 2018. Khi xem xét điểm của từng danh mục trong giai đoạn 10 năm được đánh giá, danh mục có hiệu suất cao nhất là dị ứng thuốc trong mỗi năm, tăng từ 92,9% (14,6%) năm 2009 lên 98,4% (7,2%) năm 2018. Thể loại có hiệu suất thấp nhất trong suốt nghiên cứu là chống chỉ định chẩn đoán thuốc, với điểm trung bình (SD) là 20,4% (27,4%) vào năm 2009 và 33,2% (35,8%) vào năm 2018. Thể loại có sự cải thiện lớn nhất là chống chỉ định dùng thuốc theo độ tuổi, từ điểm trung bình (SD) là 17,7% (29,6%) vào năm 2011 khi nó được thêm vào bài test lên 33,2% (38,4%) vào năm 2018 và thể loại có sự cải thiện ít nhất là chống chỉ định dị ứng thuốc.
Thảo luận
Các tác giả thấy rằng hiệu suất an toàn tổng thể tăng khiêm tốn, trong khi số lượng các tổ chức thực hiện bài kiểm tra đã tăng gấp 10 lần. Những cải thiện trong CDS cơ bản lớn hơn nhiều so với CDS nâng cao, phù hợp với các nghiên cứu khác. Khả năng CDS cơ bản đã đạt được hiệu suất cao trên nhiều lĩnh vực, nhưng hiệu suất lại không đồng đều ở các lĩnh vực khác, chẳng hạn như chống chỉ định trùng lặp điều trị. Điều này có thể một phần là do các bệnh viện dựa vào dược sĩ cấp phát để ngăn ngừa những lỗi này. Tuy nhiên, các tình huống được sử dụng trong bài kiểm tra đại diện cho các trường hợp thực tế trong đó bệnh nhân bị thương hoặc tử vong ngay cả khi có sự đánh giá của dược sĩ. Chỉ dựa vào dược sĩ cấp phát đã loại bỏ một lớp kiểm tra an toàn quan trọng. Các loại ADE tiềm năng được dán nhãn là khả năng CDS tiên tiến đã cải thiện khiêm tốn, nhưng vẫn còn tiềm năng to lớn. Chỉ có 1 loại, chống chỉ định liều dùng thuốc hàng ngày, ở mức phù hợp với các loại CDS cơ bản. Một số bằng chứng cho thấy rằng CDS tiên tiến, chẳng hạn như chống chỉ định liều dùng cho thận, có thể là loại quan trọng nhất để cải thiện tính an toàn của thuốc. Mặc dù hầu hết các loại CDS tiên tiến đều không cải thiện nhiều trong 10 năm qua, nhưng hiệu suất cao là có thể. Một số bệnh viện đã đạt điểm hoàn hảo trong tất cả các loại của bài kiểm tra, đại diện cho mỗi một trong 9 nhà cung cấp EHR hàng đầu được ít nhất 1 bệnh viện sử dụng với điểm hoàn hảo.
Do nhiều ADE có khả năng được ngăn ngừa bằng CDS tiên tiến là những lĩnh vực trọng tâm quan trọng đối với nhiều bệnh viện, chẳng hạn như quản lý việc dùng nhiều loại thuốc cho bệnh nhân lớn tuổi, nên tiến độ chậm này đặc biệt đáng lo ngại. Các nhà hoạch định chính sách có thể muốn khuyến khích cải thiện an toàn bệnh viện bằng cách đưa các biện pháp về hiệu suất an toàn EHR của CPOE làm chuẩn mực chất lượng trong các chương trình cải cách thanh toán chăm sóc sức khỏe trong tương lai.
Kết luận
Những phát hiện của loạt ca bệnh này cho thấy rằng mặc dù các bệnh viện trên khắp Hoa Kỳ đã áp dụng EHR gần như toàn diện trong 2 thập kỷ qua, nhưng mối liên hệ giữa các hệ thống này với vấn đề an toàn vẫn còn chưa rõ ràng. Các hệ thống EHR này lớn, phức tạp và liên tục phát triển, nhưng chúng phần lớn không được quản lý về vấn đề an toàn. Sử dụng biện pháp an toàn CNTT y tế được chuẩn hóa và liên bang chứng thực, chúng tôi thấy rằng các hệ thống này đáp ứng các tiêu chuẩn an toàn cơ bản nhất chưa đến 70% thời gian và các hệ thống này chỉ tăng hiệu suất an toàn một cách khiêm tốn trong khoảng thời gian 10 năm, để lại những thiếu sót nghiêm trọng trong các hệ thống này để phát hiện và ngăn ngừa các vấn đề an toàn nghiêm trọng. Nhóm NC cũng tìm thấy mối liên hệ giữa nhà cung cấp EHR và hiệu suất an toàn thuốc. Những phát hiện này nhấn mạnh đến nhu cầu phải liên tục đánh giá hiệu suất an toàn của các hệ thống này trong quá trình sử dụng thực tế với các thử nghiệm vận hành đang diễn ra.
Bệnh viện, nhà cung cấp EHR và nhà hoạch định chính sách có thể tìm cách cải thiện hiệu suất an toàn theo nhiều cách. Đầu tiên, bệnh viện nên cân nhắc thực hiện một số loại đánh giá an toàn CPOE ít nhất hàng năm hoặc sau khi nâng cấp và giải quyết các thiếu sót đã xác định. Đánh giá liên tục cũng rất quan trọng để xác định các vấn đề không lường trước có thể xảy ra khi hệ thống được cập nhật và tùy chỉnh. Họ cũng nên chia sẻ những kết quả này với nhà cung cấp EHR của mình để giúp các nhà cung cấp này tạo ra các sản phẩm an toàn hơn, vì an toàn là trách nhiệm chung giữa nhà cung cấp và bệnh viện. Nhà hoạch định chính sách có thể muốn đưa điểm đánh giá an toàn CPOE vào bộ biện pháp chất lượng quy trình của họ được báo cáo công khai.
Trích JAMA Netw Open. 2020;3(5):e205547. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.5547