Lỗi chẩn đoán và sự trì hoãn trong điều trị: tại sao các cuộc điều tra chất lượng lại là chìa khóa
Sai sót trong chẩn đoán là điều quá phổ biến và hậu quả có thể rất đáng sợ và nguy hiểm. Trên thực tế, hầu hết bệnh nhân sẽ gặp phải ít nhất một lỗi chẩn đoán trong suốt cuộc đời của họ.[1] Ngay cả khi một lỗi không gây hại ngay lập tức cho bệnh nhân, thì tất nhiên nó cũng sẽ khiến việc chẩn đoán chính xác bị trì hoãn. Các can thiệp lâm sàng và can thiệp lối sống phù hợp cũng có thể bị trì hoãn, có khả năng gây hại trong thời gian ngắn và dài hạn.
Do đó, các lỗi chẩn đoán, sự chậm trễ và tác hại đối với bệnh nhân đều có mối liên hệ chặt chẽ với nhau.
Bản chất con người và định kiến nhận thức
Lý do gây ra lỗi chẩn đoán rất phức tạp và bao gồm nhiều tình trạng kém hiệu quả trong giao tiếp và hợp tác giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, và giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân. Cơ hội xảy ra lỗi trở nên rõ ràng hơn khi bạn xem xét các giai đoạn khác nhau liên quan ngay từ đầu:
– yêu cầu điều tra
– thực hiện điều tra
– tiếp nhận và diễn giải kết quả điều tra
– các yếu tố con người ảnh hưởng đến hiệu suất chuyên môn.
Có lẽ, quan trọng nhất là, sự kém hiệu quả trong lý luận nhận thức thường không được nhận ra và bị nhầm lẫn bởi một loạt các yếu tố của con người có thể làm suy yếu hiệu suất, lý luận và phán đoán. Tất cả đều có khả năng dẫn đến tác hại.
Tư duy theo kinh nghiệm là khi bác sĩ lâm sàng sử dụng các lối tắt nhận thức chịu ảnh hưởng của thành kiến, chủ yếu dẫn đến các quyết định chính xác. Việc quá phụ thuộc vào tư duy theo kinh nghiệm và các thành kiến nhận thức khác là một phần của bản chất con người, nhưng điều này làm rối loạn các quá trình lý luận, đặc biệt là ở những cá nhân bị căng thẳng,[2] và có thể dẫn đến sai sót.
Tác động của đại dịch Covid
Như hầu hết mọi người đều biết, trong đại dịch Covid, sự an toàn của dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã giảm sút đáng kể. Phần lớn là do sự suy giảm hiệu suất của con người liên quan đến tình trạng mệt mỏi, khối lượng công việc và sự bão hòa nhiệm vụ. Căng thẳng này có thể tác động tiêu cực đến lý luận nhận thức của một người, vốn rất cần thiết để đưa ra chẩn đoán chính xác và kịp thời. Các quy trình được thiết kế để phản ánh các yếu tố của con người đã thất bại trong đại dịch, vì hệ thống chăm sóc sức khỏe bị quá tải và lực lượng lao động lâm sàng bị đẩy đến giới hạn hiệu quả. Các lỗi trong chăm sóc sức khỏe gia tăng.
Mặc dù đại dịch đã qua, Dịch vụ Y tế Quốc gia của Vương quốc Anh vẫn chịu áp lực đáng kể. Nhân sự, nguồn lực và tài trợ đều đang chịu áp lực. Thời gian chờ đợi để được chăm sóc ban đầu và thứ cấp, tham vấn chuyên khoa, chụp chiếu và điều tra vẫn còn dài đáng lo ngại ở nhiều khu vực. Điều này dẫn đến việc chẩn đoán chậm trễ và cung cấp các biện pháp can thiệp lâm sàng phù hợp.
Điều tra: cơ hội để học hỏi chứ không phải đổ lỗi
Các cuộc điều tra về các sự cố có hại liên quan đến lỗi chẩn đoán và sự chậm trễ thường kết thúc bằng việc trách nhiệm và giải trình được đặt lên vai một hoặc nhiều cá nhân. Khi điều này xảy ra, các cuộc điều tra đã không đào sâu đủ. Họ đã không hiểu được lý do gây ra lỗi của con người. Có lẽ quan trọng nhất là họ đã không xác định được các cơ hội để học hỏi.
Ẩn bên dưới bề mặt hiệu suất của con người, nhưng đôi khi ảnh hưởng đáng kể và đột ngột đến hành vi của con người, là một loạt các yếu tố con người ‘ẩn giấu’ thường không thể nhìn thấy nếu không có sự đào sâu cần thiết cho các cuộc điều tra ngắn gọn.
📌Case study
Tôi muốn chia sẻ với bạn một nghiên cứu trường hợp về một bệnh nhân đã tử vong sau khi chẩn đoán sai. Tôi hy vọng nó giúp làm sáng tỏ một số vấn đề chính mà tôi đã nêu liên quan đến lỗi chẩn đoán, tác hại đối với bệnh nhân và nhu cầu điều tra chất lượng cao.
Chẩn đoán nhầm viêm phúc mạc
Một bệnh nhân người Jamaica béo phì bệnh hoạn đã được đưa vào viện để cắt túi mật. Ca phẫu thuật trở nên phức tạp do các vấn đề về tiếp cận liên quan đến tình trạng béo phì và có lúc nghi ngờ thủng ruột nhỏ nhưng không được chứng minh. Sau phẫu thuật, bệnh nhân phàn nàn về cơn đau bụng nhẹ, buồn nôn và chán ăn. Sau 3 ngày, cô ấy đã được xuất viện. Khi xuất viện, cô ấy thấy bụng hơi đau, do đau vết mổ. Ba mươi sáu giờ sau khi xuất viện, bệnh nhân đột nhiên không phản ứng, bụng bị chướng trong nhiều giờ. Cô ấy đã được đưa vào viện trở lại với chẩn đoán thủng ruột và viêm phúc mạc. Mặc dù đã can thiệp phẫu thuật, cô ấy đã tử vong 48 giờ sau khi nhập viện trở lại.
Bệnh viện đã tiến hành phân tích nguyên nhân gốc rễ và kết luận rằng ‘sự cố đáng tiếc’ này chủ yếu liên quan đến thủng ruột, một biến chứng đã biết của phẫu thuật. Bác sĩ phẫu thuật đã hành động một cách thiện chí.
Gia đình bệnh nhân đã nộp đơn khiếu nại về hành nghề sai trái và một cuộc điều tra thứ cấp đã được thực hiện như một phần của quy trình quản lý rủi ro của bệnh viện. Cuộc điều tra này lưu ý rằng các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân đã cho thấy nhiệt độ và mạch đập tăng đều và huyết áp giảm chậm. Vào sáng ngày xuất viện, bệnh nhân đã phàn nàn về chứng chán ăn với điều dưỡng, đã từ chối ăn sáng và nhiệt độ của cô ấy là 38oC. Bác sĩ phẫu thuật của bệnh nhân dường như không biết về các triệu chứng và phát hiện này, vì đã không thảo luận về bệnh nhân của mình với điều dưỡng và ông ấy đã không tham khảo các ghi chú điều dưỡng trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.
Sự kết hợp của các triệu chứng và phát hiện đáng lẽ phải gợi ý cho bác sĩ phẫu thuật rằng bệnh nhân có khả năng bị viêm phúc mạc. Cái chết do nhiễm trùng huyết của bệnh nhân có thể ngăn ngừa được. Bệnh nhân đã tử vong vì bác sĩ phẫu thuật đã không chú ý đến các dấu hiệu khách quan của tình trạng nhiễm trùng đang tiến triển. Bác sĩ phẫu thuật phải chịu trách nhiệm về những gì đã xảy ra. Bệnh viện và bác sĩ phẫu thuật bị phát hiện có lỗi trong hành vi sai trái, và một khiếu nại đáng kể đã được giải quyết.
📌Nếu đây là hồi kết của câu chuyện, và ‘nguyên nhân gốc rễ’ là do bác sĩ phẫu thuật không chú ý đến các chi tiết, thì ít cơ hội để học hỏi sẽ được xác định, nhưng đó không phải là hồi kết của câu chuyện.
Khi bác sĩ phẫu thuật được phỏng vấn như một phần của cuộc điều tra năng lực chuyên môn, các yếu tố sau đây đã được xác định có thể góp phần vào việc bác sĩ không chú ý đến các chi tiết:
📌Bác sĩ phẫu thuật đã được đặt lịch khám, mổ gấp đôi cho ca trực của mình vào ngày trước khi bệnh nhân xuất viện, vì vợ của bác sĩ bị ốm.
📌Bác sĩ phẫu thuật cũng đã trực thêm một đêm liên tiếp vào buổi tối trước khi bệnh nhân xuất viện và đã thức đến 4 giờ sáng.
📌Bác sĩ đã ngủ hai tiếng trước khi đi thăm bệnh nhân vào ngày xuất viện và dự kiến sẽ đi thăm cha mình vào ngày hôm đó, người vừa được chẩn đoán mắc một căn bệnh nghiêm trọng, nhưng bác sĩ phẫu thuật vẫn chưa có cơ hội chuẩn bị hành lý cho chuyến bay sáng sớm của mình.
Vì vậy, anh ấy đã kiệt sức, quá tải công việc, đau khổ về mặt cảm xúc và vội vã. Sự thiên vị đối với những bệnh nhân béo phì bệnh hoạn hoặc bệnh nhân da màu cũng có thể là một yếu tố, nhưng không được giải quyết.
Đúng, bác sĩ phẫu thuật chịu trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân này.
Đúng, anh ấy phải chịu trách nhiệm về những gì đã xảy ra.
Đúng, anh ấy đã mắc một số lỗi, nhưng con người thì luôn mắc lỗi.
Với những hoàn cảnh bắt buộc làm ảnh hưởng đến hiệu suất làm việc của anh ấy ngày hôm đó, tác động tích lũy của nhiều yếu tố con người chưa biết hoặc “ẩn” làm giảm hiệu suất làm việc của anh ấy, những lỗi lầm của anh ấy, mặc dù rất đáng tiếc, nhưng là điều dễ hiểu.
Hơn nữa, đánh giá năng lực chuyên môn đã tiết lộ một vấn đề về văn hóa trong tổ chức. Việc thừa nhận rằng một người bị quá tải và có thể bị suy yếu do khối lượng công việc, các yếu tố xã hội và thể chất đã bị các đồng nghiệp phản đối và ngăn cản. Khi một người trực, người đó trực và việc yêu cầu sự giúp đỡ từ các đồng nghiệp chuyên môn đơn giản là không được thực hiện. Theo nghĩa rộng hơn, những thiếu sót trong văn hóa tổ chức và chuyên môn đã góp phần gây ra kết quả tồi tệ này.
❤️🩹Bác sĩ phẫu thuật không phải chịu bất kỳ hình phạt chuyên môn nào, nhưng ông đã trở nên vô cùng chán nản sau sự kiện này và được giới thiệu đến chuyên gia tư vấn chuyên nghiệp với tư cách là ‘nạn nhân thứ cấp’.[3]
🍀Suy nghĩ cuối cùng
Lỗi chẩn đoán và sự chậm trễ là ‘con voi trong phòng’ và, trừ khi chúng ta cải thiện độ chính xác và tính kịp thời, những cải thiện đáng kể về an toàn cho bệnh nhân sẽ tiếp tục tránh xa chúng ta, ngay cả trong thời kỳ hậu Covid.
Các cuộc điều tra tập trung vào các lỗi chẩn đoán và sự chậm trễ trong chẩn đoán và chăm sóc phù hợp, tạo cơ hội cho việc học hỏi và cải thiện thực sự.
Các cuộc điều tra sơ sài đổ lỗi và không đào sâu để hiểu hành vi của con người nên được coi là minh họa cho sự hiểu biết kém. Tốt nhất là nên bỏ qua chúng như những di tích vô hiệu của quá khứ không bao giờ được hồi sinh nữa.
Tác giả
Dan Cohen is an international consultant in patient safety and clinical risk management, and a Trustee for Patient Safety Learning
References
1.Balogh EP, Miller BT, Ball JR, Committee on Diagnostic Error in Health Care, Institute of Medicine, The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Improving Diagnosis in Health Care. National Academies Press US, 2015.
2.Groopman JE. How Doctors Think. Houghton Mifflin, 2007.
3. Vanhaecht K et. al. An Evidence and Consensus-Based Definition of Second Victim: A Strategic Topic in Healthcare Quality, Patient Safety, Person-Centeredness and Human Resource Management. Int. J. Environ. Res. Public Health 2022, 19, 16869.
Blog này được xuất bản như một phần của loạt bài viết cho Ngày An toàn Bệnh nhân Thế giới năm 2024 với chủ đề Cải thiện chẩn đoán để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. #WPSD24, Ngày An toàn Bệnh nhân Thế giới năm 2024, WPSD 2024.