Mười điều lầm tưởng về Albumin (Ten myths about albumin)
Tác giả: Michael Joannidis, Christian J. Wiedermann, Marlies Ostermann (Intensive Care Med (2022) 48:602–605 – https://doi.org/10.1007/s00134-022-06655-8)
Albumin đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc tích cực như một chỉ điểm tiên lượng và liệu pháp điều trị. Tuy nhiên, việc sử dụng dung dịch albumin người (human albumin solution – HAS) thay đổi theo thời gian do các kết luận không thống nhất từ các thử nghiệm lâm sàng, sự thiếu hướng dẫn rõ ràng, cũng như nhiều quan niệm sai lầm. Trong bài tổng quan này, chúng tôi đề cập đến mười lầm tưởng phổ biến và tóm tắt bằng chứng hiện tại.
________________________________________
🌟Lầm tưởng #1. Albumin rò rỉ từ khoang nội mạch vào khoảng kẽ và góp phần gây phù nề
Thực tế: Không phải vậy.
Albumin là protein huyết tương chủ yếu, cần thiết để duy trì áp lực keo nội mạch. Khoảng 5% albumin trong lòng mạch thoát ra khoang ngoại mạch mỗi giờ (tốc độ thoát mao mạch: Transcapillary Escape Rate – TER), với thời gian bán phân bố khoảng 15 giờ. TER phụ thuộc vào hàng rào nội mô và lớp glycocalyx, vốn có thể bị tổn thương trong tình trạng viêm. Do đó, sự thất thoát albumin cao hơn trong tình trạng viêm toàn thân, nhiễm trùng huyết, sau phẫu thuật và sau chấn thương. Dữ liệu trên động vật cho thấy Albumin có thể có vai trò bảo vệ lớp glycocalyx. Sau khi thoát ra ngoại mạch, albumin quay lại tuần hoàn qua hệ bạch huyết với tốc độ tương tự TER, và không tích tụ lâu ở mô kẽ.
Ở phổi, mao mạch dễ thấm albumin hơn và ít phụ thuộc glycocalyx, nhưng hệ bạch huyết phổi có thể tăng lưu lượng gấp 7 lần. Sự hình thành phù (đặc biệt phù phổi) phụ thuộc vào cân bằng giữa chênh lệch áp lực keo giữa nội mao mạch và khoảng kẽ, và các yếu tố đối kháng như áp lực mô kẽ và lưu lượng bạch huyết. Tình trạng bệnh nặng ảnh hưởng cả tốc độ tổng hợp và thoái giáng albumin, TER và lưu lượng bạch huyết, dẫn tới giảm albumin máu và phân bố bất thường. Trong các tình huống này, có liên quan đến giảm áp lực keo, bổ sung HAS giúp tăng áp lực keo nội mạch và tái lập chênh lệch áp lực keo xuyên mao mạch.
🌟Lầm tưởng #2. Albumin kém hiệu quả hơn dung dịch keo nhân tạo trong giãn (tăng) thể tích nội mạch
Thực tế: Albumin hiệu quả hơn.
Dịch keo thường được sử dụng trong hồi sức dịch thể tích lớn. Nghiên cứu Đánh giá Dịch muối so với Albumin (The Saline versus Albumin Fluid Evaluation – SAFE) so sánh HAS 4% với NaCl 0,9% trên 6997 bệnh nhân nặng cho thấy tỉ lệ HAS được truyền so với thể tích muối cần thiết để đạt được mục tiêu huyết động trong 4 ngày đầu là 1:1,4. Trong khi đó, tỉ lệ dịch hydroxyethyl starch (HES) so với dịch tinh thể là khoảng 1:1,2. Ở bệnh nhân bỏng và người tình nguyện khỏe mạnh, truyền HAS 20% cho hiệu ứng giãn thể tích gấp đôi thể tích truyền. Thể tích cuối cùng hiệu quả phụ thuộc vào TER, vốn tăng lên trong các tình trạng có viêm.
🌟Lầm tưởng #3. Truyền Albumin giúp ngăn ngừa tổn thương thận cấp (AKI)
Thực tế: Có, nhưng chỉ trong một số tình huống.
Giảm albumin máu có liên quan tới việc tăng nguy cơ AKI.
Truyền HAS được chứng minh là có thể có lợi, giúp ngăn ngừa AKI trong một số bối cảnh:
• Ở bệnh nhân xơ gan và cổ trướng, cần chọc tháo dịch ổ bụng thể tích lớn phải kết hợp albumin để bảo vệ chức năng thận.
• Tương tự, ở bệnh nhân xơ gan kèm viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát.
• Có bằng chứng albumin giúp làm giảm AKI ở người bệnh có phẫu thuật tim.
Ngược lại, thử nghiệm Albumin Italian Outcome Sepsis – ALBIOS trên bệnh nhân nhiễm trùng nặng hoặc sốc nhiễm trùng cho thấy không có sự khác biệt nguy cơ AKI hoặc nhu cầu điều trị thay thế thận (kidney replacement therapy – KRT) giữa những bệnh nhân được điều trị HAS 20% so với nhóm chăm sóc tiêu chuẩn.
Điều quan trọng là, không có tác dụng phụ nào đối với chức năng thận được ghi nhận trong bất kỳ thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled trials)
🌟Lầm tưởng #4. Albumin cải thiện sống còn trong nhiễm khuẩn huyết (sepsis)
Thực tế: Có thể, nhưng chưa chắc chắn.
• Phân tích phân nhóm của nghiên cứu SAFE cho thấy việc sử dụng HAS 4% trong tối đa 28 ngày tại đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết làm giảm tỉ lệ tử vong so với dịch tinh thể.
• Nghiên cứu ALBIOS cho thấy xu hướng sống sót tốt hơn ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết được sử dụng HAS 20% để điều chỉnh tình trạng giảm albumin máu. Phân tích dưới nhóm cho thấy tỉ lệ tử vong thấp hơn ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được truyền HAS 20%.
• Tuy nhiên, nghiên cứu Lactated Ringer Versus Albumin in Early Sepsis Therapy – RASP so sánh truyền HAS 4% so với dịch tinh thể đơn thuần trong 6h đầu sau khi vào ICU ở bệnh nhân ung thư bị sepsis hoặc sốc nhiễm khuẩn cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ sống sót sau 7 ngày hay 28 ngày.
• Một RCT khác đánh giá tác dụng của HAS 5% so với dung dịch muối 0,9% ở 154 bệnh nhân xơ gan có hạ huyết áp liên quan đến nhiễm trùng huyết cho thấy sự ổn định huyết động được cải thiện và thời gian sống sót sau 7 ngày ở nhóm sử dụng HAS.
🌟Lầm tưởng #5. Albumin cải thiện tác dụng của thuốc lợi tiểu
Thực tế: Đúng, nhưng chỉ tạm thời.
Giảm albumin máu nặng góp phần gây ra tình trạng kháng thuốc lợi tiểu. Các nguyên nhân tiềm ẩn bao gồm:
• Giảm vận chuyển furosemide đến ống thận (furosemide liên kết với albumin để đến ống thận gần thông qua lưu lượng máu thận).
• Giảm thể tích nội mạch có thể dùng để loại bỏ dịch.
• Furosemide bị gắn kết với albumin trong lòng ống thận ở bệnh nhân có protein niệu.
Một RCT trên 40 bệnh nhân thở máy bị tổn thương phổi cấp tính và giảm protein máu cho thấy việc bổ sung albumin vào liệu pháp furosemide đã cải thiện đáng kể tình trạng oxy hóa với cân bằng dịch âm tính lớn hơn và ổn định huyết động tốt hơn.
Một phân tích tổng hợp 13 RCT bao gồm 9 nghiên cứu với thiết kế chéo, đánh giá việc dùng đồng thời thuốc lợi tiểu quai và HAS so với chỉ dùng thuốc lợi tiểu quai ở bệnh nhân người trưởng thành, đã kết luận rằng liệu pháp phối hợp có thể làm tăng lượng nước tiểu và bài tiết natri lần lượt là 31,5 mL/giờ (nhóm kết hợp) và 1,76 mEq/giờ (nhóm chỉ sử dụng lợi tiểu). Hiệu quả điều trị rõ rệt hơn ở những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh < 2,5 g/dl và liều truyền albumin được kê đơn cao hơn (> 30 g), nhưng tính không đồng nhất cao.
Điều quan trọng là, tác dụng tăng lượng nước tiểu rõ rệt hơn trong 12 giờ đầu sau phác đồ phối hợp.
🌟Lầm tưởng #6. Albumin cải thiện việc loại bỏ dịch trong lọc máu (KRT)
Thực tế: Có.
Hạ huyết áp trong quá trình lọc máu hạn chế việc loại bỏ dịch dư, kéo dài thời gian quá tải dịch và là một yếu tố nguy cơ dẫn đến không phục hồi chức năng thận. Albumin được dùng để tăng hồi phục thể tích huyết tương và giảm nguy cơ tụt huyết áp trong lọc máu.
Trong một thử nghiệm chéo ngẫu nhiên, 65 bệnh nhân AKI hoặc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) bị giảm albumin máu (albumin < 30 g/L) đang được lọc máu ngắt quãng đã được phân ngẫu nhiên để nhận 100 ml dung dịch muối 0,9% hoặc HAS 25% khi bắt đầu mỗi buổi lọc máu. Phân tích 249 buổi lọc máu cho thấy tỉ lệ các đợt hạ huyết áp thấp hơn và loại bỏ dịch tốt hơn ở những bệnh nhân được điều trị HAS. Tương tự, một phân tích thứ cấp của thử nghiệm ‘Đánh giá ngẫu nhiên liệu pháp thay thế mức bình thường so với mức tăng cường (Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level – RENAL) với 51% trong số 1508 bệnh nhân đã được điều trị HAS 4% hoặc 20%. Việc sử dụng HAS 20% có liên quan đến tình trạng cân bằng dịch âm tính tốt hơn so với HAS 4%, mà không có sự khác biệt nào về tỉ lệ tử vong hoặc khả năng phục hồi chức năng thận.
🌟Lầm tưởng #7. Albumin làm giảm tử vong ở xơ gan
Thực tế: Có, nhưng chỉ trong một số nhóm cụ thể.
Ở những bệnh nhân xơ gan, albumin được khuyến cáo cho các chỉ định cụ thể, bao gồm chọc tháo dịch ổ bụng thể tích lớn, hội chứng gan thận (kết hợp với hỗ trợ thuốc vận mạch) và viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát (spontaneous bacterial peritonitis – SBP), nhưng không áp dụng cho những bệnh nhân bị nhiễm trùng khác.
Một phân tích tổng hợp của 9 thử nghiệm lâm sàng với 1231 bệnh nhân đã kết luận rằng việc sử dụng HAS dài hạn (> 1 tháng) có hiệu quả trong việc giảm tỉ lệ tử vong 1 năm ở bệnh nhân xơ gan xuống 43% so với chăm sóc y tế tiêu chuẩn. Tuy nhiên, các nghiên cứu báo cáo liệu pháp HAS ngắn hạn (< 1 tháng) không cho thấy tác dụng đối với tỉ lệ tử vong. Một thử nghiệm ngẫu nhiên khác trên 777 bệnh nhân xơ gan mất bù và giảm albumin máu so sánh việc thay thế HAS với chăm sóc tiêu chuẩn cũng cho thấy không có lợi ích đáng kể nhưng có nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng hơn ở nhóm HAS.
🌟Lầm tưởng #8. Albumin làm tăng tử vong ở bệnh nhân tổn thương não do chấn thương
Thực tế: Có thể, nhưng chưa chắc chắn.
Trong BaSICS, khi so sánh dịch tinh thể cân bằng nhược trương với dung dịch muối 0,9% cho thấy bệnh nhân tổn thương não do chấn thương được điều trị bằng dung dịch muối có tỉ lệ sống sót sau 90 ngày cao hơn đáng kể.
Nghiên cứu SAFE-TBI (một phân tích theo dõi hậu kiểm trên 460 bệnh nhân từ thử nghiệm SAFE) đã báo cáo tỉ lệ tử vong cao hơn ở những người được điều trị bằng HAS 4% so với dung dịch muối 0,9%. Tuy nhiên, độ thẩm thấu thấp của HAS được sử dụng (266–267 mOsmol/L H2O) có thể chưa tối ưu đối với những bệnh nhân này. Các nghiên cứu thực nghiệm so sánh trực tiếp HAS 4% nhược trương có bán trên thị trường được sử dụng trong SAFE với HAS 4% đẳng trương (độ thẩm thấu lý thuyết 288 mOsmol/kg) cho thấy áp lực nội sọ (ICP) cao hơn so với HAS hạ trương, cho thấy rằng do trương lực chứ không phải bản thân albumin tác động đến ICP.
🌟Lầm tưởng #9. Bổ sung albumin để điều chỉnh hạ albumin máu do mọi nguyên nhân giúp làm giảm tỉ lệ tử vong
Thực tế: Điều này không đúng.
Tình trạng giảm albumin máu có liên quan đến kết quả điều trị kém hơn.
Tuy nhiên, một phân tích thứ cấp của nghiên cứu SAFE so sánh hồi sức dịch với HAS 4% so với dung dịch muối sinh lý 0,9% cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong, bất kể nồng độ albumin huyết thanh ban đầu của bệnh nhân là bao nhiêu.
Nghiên cứu ALBIOS tiếp theo ở những bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết cũng kết luận rằng việc sử dụng HAS 20% để duy trì nồng độ albumin huyết thanh ở mức 30 g/L không cải thiện tỉ lệ sống sót sau 28 ngày và 90 ngày so với chỉ dùng tinh thể. Điều tương tự cũng đúng với những bệnh nhân nhập viện bị xơ gan mất bù khi nhắm vào mục tiêu mức albumin huyết thanh > 30 g/L.
🌟Lầm tưởng #10. Truyền albumin làm tăng tải natri clorua
Thực tế: Có thể, nhưng điều này không liên quan.
Việc truyền dịch giàu clorua có liên quan đến các kết cục bất lợi ở bệnh nhân nặng.
Mặc dù một số nghiên cứu cho thấy dịch giàu clorua có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng thận, nhưng các thử nghiệm gần đây cho thấy không có nguy cơ đáng kể nào khi sử dụng dung dịch muối 0,9% với lượng vừa phải [thể tích trung bình 2,9 lít trong 3 ngày đầu tiên trong Nghiên cứu “Dung dịch cân bằng so với dung dịch muối trong Chăm sóc tích cực” (BaSICS)]. Một số sản phẩm HAS 4% và 5% thương mại có hàm lượng natri clorua cao. HAS có trương lực cao hơn chứa ít clorua hơn. Khi cả HAS 4% và 20% được sử dụng như một phần của chiến lược hạn chế clorua trong thử nghiệm “Hạn chế Clorua tĩnh mạch để giảm AKI sau phẫu thuật tim” (LICRA), HAS 20% có liên quan đến tỉ lệ tăng clo máu thấp hơn đáng kể nhưng không có sự khác biệt về kết cục bất lợi trên thận
________________________________________
🌟THÔNG ĐIỆP MANG VỀ🌟
Albumin có vai trò thiết yếu trong hồi sức, nhưng lợi ích chỉ rõ rệt trong một số tình huống lâm sàng. Không nên sử dụng bừa bãi dựa trên quan niệm sai lầm, mà cần cá thể hóa theo chỉ định cụ thể.
1. CÁC CHỈ ĐỊNH CÓ HẠI HOẶC KHÔNG CÓ BẰNG CHỨNG:
– Nhiễm trùng ngoài viêm phúc mạc ở những bệnh nhân xơ gan.
– Tổn thương não do chấn thương.
2. CÓ THỂ CÓ LỢI, NHƯNG BẰNG CHỨNG HẠN CHẾ HOẶC KHÔNG CHẮC CHẮN:
– Nhiễm khuẩn huyết.
– Kháng lợi tiểu.
– Phẫu thuật tim.
3. ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ:
– Hồi sức ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết với thể tích dịch tinh thể lớn.
– Bệnh nhân xơ gan: Viêm phúc mạc tiên phát, chọc tháo dịch ổ bụng thể tích lớn, hội chứng gan thận.
– Siêu lọc ở người bệnh có giảm albumin máu
Cảm ơn Bs Nguyễn Văn Thanh.