NEJM – The Safety of Inpatient Health Care
[An toàn người bệnh nội trú]
Nghiên cứu Thực hành Y khoa Harvard (HMPS) được tiến hành trên một mẫu bệnh nhân nhập viện tại Tiểu bang New York năm 1984 và kết quả được công bố vào năm 1991.
Những phát hiện chính bao gồm tỷ lệ biến cố bất lợi là biến cố trên 100 lần nhập viện, trong đó 28% được đánh giá là do sơ suất; 16% dẫn đến tử vong hoặc tàn tật vĩnh viễn.
HMPS là một nghiên cứu sâu rộng tập trung vào thương tích y khoa và kiện tụng. Nghiên cứu này đóng vai trò chính trong việc cung cấp thông tin cho báo cáo của Viện Y khoa (nay được gọi là Viện Hàn lâm Y khoa Quốc gia) có tựa đề “Sai lầm là bản chất con người: Xây dựng Hệ thống Y tế An toàn hơn”, báo cáo này đã đưa vấn đề an toàn bệnh nhân vào tầm mắt của công chúng.
An toàn cho bệnh nhân đã thay đổi đáng kể kể từ khi HMPS được thực hiện, được minh họa bằng việc phát triển các chiến lược hiệu quả để ngăn ngừa các loại biến cố bất lợi cụ thể như nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông và các biến cố bất lợi liên quan đến phẫu thuật. Ngoài ra, các phương pháp tiếp cận hiệu quả và đáng tin cậy hơn đã được thiết lập để xác định các biến cố bất lợi, bao gồm việc sử dụng “yếu tố kích hoạt”, theo đó thông tin trong hồ sơ bệnh án trước đây được chứng minh là có liên quan đến các biến cố bất lợi được xác định
Các biến cố bất lợi trong quá trình nằm viện là nguyên nhân chính gây hại cho bệnh nhân, như đã được ghi nhận trong Nghiên cứu Thực hành Y khoa Harvard năm 1991. An toàn cho bệnh nhân đã thay đổi đáng kể trong những thập kỷ kể từ khi nghiên cứu đó được thực hiện và cần có một đánh giá mới hơn về tác hại trong quá trình nằm viện.
Một ví dụ là các biến cố thuốc có hại (được định nghĩa là các thương tích do thuốc đã dùng), trong đó sự thay đổi về tỷ lệ mắc theo thời gian vẫn chưa rõ ràng, vì các bệnh viện không thường xuyên đo tần suất của các biến cố như vậy. Chúng xảy ra thường xuyên hơn nhiều so với báo cáo sự cố tự nguyện cho thấy; một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc được đo lường cao hơn gần 20 lần so với tỷ lệ mắc được xác định thông qua báo cáo tự nguyện.
Nhiều khía cạnh của chăm sóc sức khỏe đã thay đổi kể từ HMPS. Ví dụ, hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR), vốn rất hiếm khi HMPS ban đầu được tiến hành, hiện đang được sử dụng thường xuyên. Hơn nữa, một tỷ lệ đáng kể dịch vụ chăm sóc y tế đã chuyển từ nội trú sang ngoại trú. Trong nghiên cứu hiện tại, nghiên cứu SafeCare, NC đã đánh giá tần suất các sự kiện bất lợi ở cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú; tuy nhiên, trong báo cáo này, chỉ có bệnh nhân nội trú được mô tả.
Các tác giả báo cáo tần suất và các loại tác hại trong một nhóm gồm 11 bệnh viện ở Massachusetts. Tất cả các bệnh viện này đều có cùng một công ty bảo hiểm trách nhiệm y khoa, công ty này đã hỗ trợ cho nghiên cứu này như một thành phần trong sứ mệnh của mình.
PHƯƠNG PHÁP
Các tác giả đã tiến hành một nghiên cứu theo dõi hồi cứu để đánh giá tần suất, khả năng phòng ngừa và mức độ nghiêm trọng của tác hại đối với bệnh nhân trong một mẫu ngẫu nhiên các lần nhập viện từ 11 bệnh viện Massachusetts trong năm dương lịch 2018. Sự xuất hiện của các biến cố bất lợi đã được đánh giá bằng cách sử dụng phương pháp kích hoạt (xác định thông tin trong hồ sơ bệnh án trước đó đã được chứng minh là có liên quan đến các biến cố bất lợi) và từ việc xem xét hồ sơ bệnh án. Các ĐD được đào tạo đã xem xét hồ sơ và xác định các lần nhập viện có thể xảy ra các biến cố bất lợi, sau đó được các bác sĩ sàng lọc những người đã xác nhận sự hiện diện và đặc điểm của các biến cố bất lợi.
KẾT QUẢ
Trong một mẫu ngẫu nhiên gồm 2,809 lần nhập viện, NC đã xác định được ít nhất một biến cố bất lợi ở 23,6%.
Trong số 978 biến cố bất lợi, 222 (22,7%) được đánh giá là có thể phòng ngừa được và 316 (32,3%) có mức độ nghiêm trọng là nghiêm trọng (tức là gây ra tác hại dẫn đến can thiệp đáng kể hoặc phục hồi kéo dài) hoặc cao hơn.
Thời gian nằm viện trung bình đối với những lần nhập viện có ít nhất một biến cố bất lợi dài hơn gấp đôi so với những lần nhập viện không có biến cố bất lợi (9,3 ngày [95% CI, 7,6 đến 11,0] so với 4,2 ngày [95% CI, 3,6 đến 4,7]). Thời gian nằm viện trung bình là 10,8 ngày (95% CI, 8,5 đến 13,1) đối với những lần nhập viện có ít nhất một biến cố bất lợi có thể phòng ngừa được.
Biến cố bất lợi do thuốc (Bảng 3) chiếm 381 (39,0%) trong tổng số các biến cố bất lợi và là loại phổ biến nhất, tiếp theo là các biến cố liên quan đến phẫu thuật hoặc thủ thuật khác (297 biến cố [30,4%]), các biến cố chăm sóc bệnh nhân bao gồm té ngã và loét do tì đè (147 biến cố [15,0%]) và nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe (116 biến cố [11,9%]).
Các sự kiện liên quan đến phẫu thuật hoặc các thủ thuật khác có khả năng cao được đánh giá là đe dọa tính mạng và các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe có khả năng gây tử vong cao nhất.
Các sự kiện chăm sóc bệnh nhân (57 trong số 147 sự kiện [38,8%]) và các sự kiện thuốc có hại (102 trong số 381 sự kiện [26,8%]) có nhiều khả năng có thể phòng ngừa được hơn các loại sự kiện khác. Chỉ có 10 lỗi chẩn đoán (ví dụ: chẩn đoán muộn nhiễm trùng huyết hoặc suy thận hoặc chẩn đoán không chính xác cơn động kinh) dẫn đến sự kiện có hại được xác định; con số này chỉ là một phần nhỏ trong số tất cả các tác hại được xác định.
Trong 11 bệnh viện, tỷ lệ biến cố bất lợi dao động từ 15,1 đến 47,0 biến cố trên 100 lần nhập viện (Bảng S4). Các bệnh viện lớn hơn có tỷ lệ biến cố cao hơn các bệnh viện nhỏ hơn. Tỷ lệ biến cố bất lợi có thể phòng ngừa dao động từ 0,9 đến 10,9 biến cố trên 100 lần nhập viện.
Trong số tất cả các biến cố bất lợi có thể xảy ra do bác sĩ quyết định, 194 biến cố đã được đưa vào tính toán độ tin cậy. Đánh giá sự đồng thuận giữa những người quyết định về mức độ tin cậy của họ rằng tác hại là do quản lý chăm sóc sức khỏe gây ra (được đánh giá bằng thang đo độ tin cậy thứ tự sáu điểm đầy đủ) dẫn đến hệ số kappa là 0,70 (95% CI, 0,59 đến 0,81). Đánh giá sự đồng thuận giữa những người quyết định về mức độ tin cậy của họ rằng một biến cố bất lợi đã xảy ra (được chỉ ra bởi điểm số độ tin cậy ≥4) dẫn đến hệ số đồng thuận của Gwet là 0,54 (95% CI, 0,41 đến 0,66) và tỷ lệ đồng thuận là 73,7%.
Một biến cố bất lợi có thể phòng ngừa được đã xảy ra ở 191 (6,8%) trong số tất cả các lần nhập viện và một biến cố bất lợi có thể phòng ngừa được với mức độ nghiêm trọng là nghiêm trọng hoặc cao hơn đã xảy ra ở 29 (1,0%).
Có 7 trường hợp tử vong, trong đó một trường hợp được coi là có thể phòng ngừa được.
Biến cố bất lợi của thuốc là biến cố bất lợi phổ biến nhất (chiếm 39,0% trong số tất cả các biến cố),
Tiếp theo là các biến cố phẫu thuật hoặc các biến cố thủ thuật khác (30,4%),
Các biến cố chăm sóc bệnh nhân (được định nghĩa là các biến cố liên quan đến chăm sóc điều dưỡng, bao gồm té ngã và loét do tì đè) (15,0%) và nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế (11,9%).
Thảo luận
NC đã đánh giá tần suất và các loại biến cố bất lợi liên quan đến chăm sóc sức khỏe khoảng ba thập kỷ sau HMPS ban đầu và thấy rằng các biến cố bất lợi vẫn phổ biến và có thể phòng ngừa được gần một phần tư thời gian.
Các biến cố bất lợi có thể phòng ngừa được đã được xác định trong khoảng 7% tổng số lần nhập viện và các biến cố bất lợi có thể phòng ngừa được được phân loại là nghiêm trọng, đe dọa tính mạng hoặc tử vong được xác định trong khoảng 1%.
Biến cố bất lợi do thuốc là loại phổ biến nhất, tiếp theo là các biến cố bất lợi liên quan đến phẫu thuật hoặc thủ thuật khác, các biến cố chăm sóc bệnh nhân như té ngã và loét do tì đè, và các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe.
Các biến cố chăm sóc bệnh nhân và biến cố bất lợi do thuốc là các biến cố có khả năng phòng ngừa được cao nhất.
Trên bình diện quốc tế, trong một đánh giá có hệ thống được công bố vào năm 2008, de Vries và các đồng nghiệp phát hiện ra rằng các biến cố bất lợi xảy ra ở khoảng 1 trong 10 lần nhập viện trên nhiều quốc gia và gần một nửa các biến cố được coi là có thể phòng ngừa được.6 Một phân tích tổng hợp quốc tế gần đây hơn được công bố vào năm 2019 bởi Panagioti và các đồng nghiệp đã hỗ trợ những phát hiện này. Trong hầu hết các nghiên cứu, các biến cố liên quan đến phẫu thuật hoặc thủ thuật khác và các biến cố bất lợi do thuốc là phổ biến nhất. Trong đánh giá của de Vries và các đồng nghiệp, trên sáu nghiên cứu, tỷ lệ phần trăm trung bình các biến cố liên quan đến phẫu thuật hoặc thủ thuật khác là 39,6% và tỷ lệ phần trăm trung bình các biến cố bất lợi do thuốc là 15,1%. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, các biến cố bất lợi do thuốc phổ biến hơn các biến cố liên quan đến phẫu thuật hoặc thủ thuật khác (39,0% so với 30,4%).
Ngay cả ngày nay, nhiều bệnh viện Hoa Kỳ chỉ dựa vào báo cáo tự nguyện về các sự kiện bất lợi, dẫn đến việc đếm thiếu đáng kể và trong một số trường hợp, báo cáo gây hiểu lầm về tác hại bằng không. Việc xác định các sự kiện bất lợi trong EHR trong tương lai có thể sẽ được thực hiện bằng cách vi tính hóa các tác nhân kích hoạt và cũng thông qua việc tận dụng trí tuệ nhân tạo. Các công cụ thương mại có thể xác định một số loại tác hại ở bệnh nhân nằm viện, bao gồm các sự kiện thuốc bất lợi và nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe, đã có sẵn và được sử dụng rộng rãi, mặc dù việc mở rộng các tác hại được đánh giá bởi các công cụ này là hợp lý.
Nghiên cứu này có một số hạn chế. Thứ nhất, các bệnh viện được chọn có thể không đại diện cho các bệnh viện nói chung, mặc dù chúng được chọn để bao gồm các bệnh viện có quy mô khác nhau. Thứ hai, quần thể nghiên cứu của chúng tôi bao gồm nhiều bệnh nhân có bảo hiểm tư nhân hơn và ít bệnh nhân có Medicare hoặc Medicaid làm bảo hiểm chính hơn so với tổng thể bệnh nhân nội trú tại Massachusetts. Thứ ba, cách tiếp cận của chúng tôi gần như chắc chắn đã bỏ sót một số biến cố bất lợi và thứ tư, sự đồng thuận giữa các cặp trọng tài chỉ là công bằng.
Ba thập kỷ sau khi HMPS thu hút sự chú ý đến vấn đề gây hại cho bệnh nhân liên quan đến chăm sóc sức khỏe, các sự kiện bất lợi trong bệnh viện vẫn tiếp tục phổ biến và mặc dù chỉ có khoảng một phần tư các sự kiện bất lợi được xác định trong nghiên cứu này được coi là có thể phòng ngừa được, nhưng tất cả các sự kiện bất lợi đều ảnh hưởng tiêu cực đến chăm sóc y tế và kết quả. Trong suốt khoảng thời gian 30 năm này, việc chăm sóc đã trở nên phức tạp hơn và các lựa chọn chẩn đoán và điều trị để điều trị bệnh và giảm bớt đau khổ của con người đã được tiến bộ. Bản thân hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã thay đổi đáng kể với sự ra đời của EHR và việc chuyển dịch vụ chăm sóc phức tạp sang các địa điểm ngoại trú, dẫn đến việc những bệnh nhân bị bệnh nặng nhất được điều trị tại các bệnh viện chăm sóc cấp tính. Bất chấp những tiến bộ đáng kinh ngạc trong khoa học y tế, chúng ta vẫn còn những lỗ hổng quan trọng trong vấn đề an toàn cho bệnh nhân.
Đo lường các biến cố bất lợi theo cách đáng tin cậy và hiệu quả, đồng thời phát triển các phương pháp tiếp cận chuẩn để xác định và tập trung vào các biến cố bất lợi có thể phòng ngừa là rất quan trọng để hỗ trợ những người chịu trách nhiệm cải thiện an toàn. Một số loại biến cố bất lợi, chẳng hạn như nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe, có thể được xác định hiệu quả hơn nhiều so với các loại khác, điều này cho thấy cần phải cải thiện việc theo dõi thường quy, đặc biệt là đối với các biến cố như biến cố thuốc bất lợi. Có sự khác biệt đáng kể giữa các bệnh viện về tỷ lệ biến cố bất lợi, với các cơ sở lớn hơn có tỷ lệ khoảng 40% trở lên; phát hiện này cho thấy rằng nếu các bệnh viện có dữ liệu đáng tin cậy hơn và được thu thập thường xuyên hơn, thì có thể cải thiện việc theo dõi, giảm tỷ lệ biến cố bất lợi và chia sẻ các chiến lược cải thiện thông qua nghiên cứu cẩn thận các biện pháp can thiệp.
Các yếu tố tổ chức quan trọng khác như văn hóa an toàn và sự lãnh đạo mạnh mẽ về an toàn và chất lượng cũng cần thiết để thúc đẩy hiệu suất. Những phát hiện của các tác giả là lời nhắc nhở khẩn cấp cho tất cả các NVYT về nhu cầu cải thiện liên tục sự an toàn của dịch vụ chăm sóc mà NC cung cấp.
KẾT LUẬN
Các biến cố bất lợi đã được xác định ở gần một -trong-bốn lần nhập viện và khoảng một-phần-tư các biến cố có thể phòng ngừa được.
Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của sự an toàn của bệnh nhân và nhu cầu cải tiến liên tục vì ATNB.
Trích
David W. Bates, M.D., David M. Levine, M.D., M.P.H., Hojjat Salmasian, M.D., Ph.D., M.P.H., Ania Syrowatka, Ph.D., David M. Shahian, M.D., Stuart Lipsitz, Sc.D., Jonathan P. Zebrowski, M.D., M.H.Q.S., +13, and Elizabeth Mort, M.D., M.P.H
January 11, 2023 N Engl J Med 2023;388:142-153 DOI: 10.1056/NEJMsa2206117 VOL. 388 NO. 2