C = Condition (tình trạng sức khỏe), Capacity (Khả Năng

), Competency (Năng lực)

Tài liệu nên bao gồm (các) vấn đề chính của bệnh nhân theo ngôn ngữ của họ. Một đánh giá cẩn trọng là quan trọng trong quá trình. Việc đánh giá phải đánh giá tình trạng thần kinh và tâm thần của bệnh nhân. Tài liệu cho thấy bệnh nhân có ý thức, nhận biết và định hướng là không đủ. Các mục khác cần được ghi nhận là chức năng nhận thức của bệnh nhân, bất kỳ dấu hiệu nào của việc sử dụng ma túy hoặc rượu và hành vi và lời nói của bệnh nhân.

Bạn có thể xác định khả năng ra quyết định của bệnh nhân, nhưng năng lực là sự đánh giá toàn cầu và quyết định pháp lý (được thực hiện bởi một thẩm phán). Khả năng thực thi là một đánh giá chức năng và xác định lâm sàng có thể được thực hiện bởi bất kỳ chuyên gia y tế nào quen thuộc với bệnh nhân và các vấn đề của họ. Có bốn thành phần chính để đánh giá khả năng:

– Giao tiếp: Bệnh nhân phải có khả năng nêu các lựa chọn mà không cần do dự quá nhiều.

– Hiểu biết về bệnh nhân: Bệnh nhân sẽ có thể hiểu được bằng cách nhớ lại các cuộc trò chuyện về điều trị và có thể xử lý các khả năng của kết quả. Bất kỳ vấn đề nào về trí nhớ, gủm chú ý hoặc trí thông minh đều có thể ảnh hưởng đến sự hiểu biết của bệnh nhân.

– Sự đánh giá cao: Bệnh nhân có thể xác định tình trạng sức khỏe và kết quả liên quan là những điều sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến mình.

– Hợp lý hóa / Lí do hợp lý: Bệnh nhân phải có khả năng cân nhắc rủi ro và lợi ích và đưa ra kết luận phù hợp với mục tiêu và lợi ích tốt nhất của mình. Khả năng suy luận của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng bởi rối loạn tâm thần, trầm cảm, lo âu, ám ảnh, mê sảng và mất trí nhớ.

Xác định năng lực ra quyết định của bệnh nhân, đòi hỏi sự đánh giá chuyên nghiệp và đánh giá khách quan. Nếu bạn kết luận một bệnh nhân thiếu khả năng đưa ra quyết định chăm sóc sức khỏe, bạn phải ghi chép kỹ lưỡng các sự kiện đưa bạn đến kết luận đó.

A = Assessment (Đánh giá).

Là một phần của quy trình từ chối, bạn nên giải thích thỏa đáng, theo thuật ngữ bình dân, kết quả đánh giá của bạn cho bệnh nhân. Điều này cho phép bệnh nhân xử lý thông tin và các khuyến nghị của bạn và đánh giá kết quả. Trong quá trình, bạn phải tiến hành đánh giá bệnh nhân thật kỹ và ghi chép những điều sau:

-Tiền sử bệnh hiện tại hoặc chấn thương;

-Bệnh sử;

-Khám thể chất;

-Dấu hiệu sinh tồn.

S = Statements (Lời nói.)

Khi bạn tương tác với bệnh nhân về thương tích hoặc bệnh tật của họ, hãy lưu ý bất kỳ tuyên bố cụ thể nào mà bệnh nhân đưa ra. Ghi lại những tuyên bố này một cách cẩn thận để chứng minh rằng họ hiểu tình trạng của họ bằng lời nói của họ. Báo cáo tài liệu của họ cũng nên phản ánh rằng họ từ chối chăm sóc và hiểu những rủi ro liên quan. Hình thức từ chối mà họ ký nên thừa nhận họ đã chịu trách nhiệm về hậu quả của việc từ chối chăm sóc.

E = Education (Giáo dục/Tư vấn)

Tư vấn bệnh nhân về các lựa chọn điều trị giúp họ đưa ra lựa chọn chăm sóc tốt hơn. Cung cấp tất cả thông tin mà một người hợp lý sẽ thấy cần thiết và phù hợp với việc ra quyết định y khoa. Điều này có nghĩa là đủ để hiểu những gì sẽ là lợi ích tốt nhất của họ. Bệnh nhân có quyền được thông báo về các lựa chọn và lựa chọn thay thế của họ.

C = Consequences (Hậu quả)

Hướng dẫn thảo luận với bệnh nhân về những rủi ro và hậu quả tiềm ẩn của việc từ chối điều trị và / hoặc vận chuyển. Bệnh nhân cần có khả năng đánh giá hậu quả, cân nhắc rủi ro và lợi ích và đưa ra kết luận phù hợp với mục tiêu và lợi ích tốt nhất của họ.

L = Limitations (Hạn chế của nhân viên)

Nhân viên y tế cũng phải giáo dục bệnh nhân về những hạn chế của chính họ. Ví dụ: bạn có thể sử dụng ECG như là quy trình để theo dõi diễn tiến bệnh nhồi máu cơ tim, nhưng nó có thể không được sử dụng để loại trừ bệnh đó. Loại trừ NMCT đòi hỏi các xét nghiệm máu chuyên biệt và ECG được thực hiện dưới sự theo dõi tại các đơn vị chuyên khoa như là một phần của quy trình trong quá trình chăm sóc liên tục.

O = Offer Transport (Cung cấp dịch vụ vận chuyển)

Luôn luôn cung cấp vận chuyển đến bệnh viện, nhưng cách bạn cung cấp vận chuyển đó là một phần quan trọng của quy trình. Nhận thức của bệnh nhân thường dẫn đến quyết định chăm sóc.

Có một sự khác biệt lớn giữa “Bạn sẽ đi cùng tôi đến bệnh viện phải không?” so với “Bạn không muốn tôi chuyển đến bệnh viện có phải không?” Câu hỏi đầu tiên cho phép bệnh nhân đưa ra quyết định mà không ảnh hưởng tiêu cực. Ghi lại số lần bệnh nhân từ chối đề nghị chuyển viện của bạn.

S = Signature (Chữ ký)

Giấy từ chối của bệnh nhân là một tài liệu pháp lý và phải được ký bởi bệnh nhân. Mẫu từ chối hoặc một phần của báo cáo cũng nên được ký bởi bạn và ghi ngày. Một thực hành tốt nhất là yêu cầu một người khác ký vào mẫu đơn, chứng thực họ quan sát thấy bạn giải thích các rủi ro từ chối chăm sóc và / hoặc vận chuyển. Cá nhân này tốt nhất nên là một người nào đó bên cạnh một thành viên khác trong nhóm chăm sóc của bạn.

Trong một số trường hợp, bất chấp những nỗ lực tốt nhất của bạn, bệnh nhân hoặc đại diện của họ có thể từ chối ký từ chối. Trong trường hợp này tài liệu ở dạng từ chối mà người đó từ chối ký và những gì đã được nêu trong quá trình.

E = Educational Materials (Tài liệu giáo dục), khi bạn gặp bệnh nhân, tiến hành đánh giá và chăm sóc, bạn đã thiết lập mối quan hệ giữa bệnh nhân và nhà cung cấp. Trước khi kết thúc thời điểm này với một lời từ chối, bạn phải tư vấn bệnh nhân về tình trạng của họ và thông báo cho họ về những rủi ro từ chối. Tại thời điểm này, về cơ bản, bạn đang tiến hành làm thủ tục xuất viện cho bệnh nhân như thể bạn đã chăm sóc họ tại một cơ sở.

Tại bệnh viện, bệnh nhân sẽ nhận được hướng dẫn xuất viện và thông tin về tình trạng của họ. Lý tưởng nhất là hệ thống y tế của bạn cũng cần có một mẫu hướng dẫn xuất viện mà bạn có thể viết hoặc sử dụng để làm nổi bật thông tin cho bệnh nhân.

D = Dial (Quay số cấp cứu 1-1-5)

Khi kết thúc quá trình, thông báo cho bệnh nhân hoặc gia đình gọi 1-1-5 cho đội cấp cứu ngay lập tức nếu có sự thay đổi trong tình trạng bệnh nhân. Điền thông tin tư vấn này trong hồ sơ tư vấn.

Khi bệnh nhân từ chối điều trị khẩn cấp, hãy trao đổi với họ về tình trạng của họ, khuyến nghị điều trị và / hoặc vận chuyển, rủi ro, lợi ích và các lựa chọn thay thế khi thích hợp. Tài liệu về việc từ chối điều trị và / hoặc vận chuyển phải bao gồm đánh giá năng lực của bệnh nhân, việc cung cấp thông tin của bạn và lựa chọn tự trị của bệnh nhân.

Điều này sẽ giúp đảm bảo tài liệu của bạn được ghi nhận như “CASE CLOSED”.

Tham khảo

1. Morgan DL, Wainscott MP, Knowles HC. Emergency medical services liability litigation in the United States: 1987 to 1992. Prehosp Dis Med, 1994; 9(4): 214–20.

2. Soler JM, Montes MF, Egold AB. The 10-year malpractice experience of a large urban EMS system. Ann Emerg Med, 1985; 14: 982–5.

3. Goldberg RL, Zaitche JL, Koenigsber MD, et al. A review of prehospital care litigation in a large metropolitan EMS system. Ann Emerg Med, 1990; 19(5): 557–61.

4. Hipskind JE, Gren JM, Barr DJ. Patients who refuse transportation by ambulance: A case series. Prehosp Dis Med, 1997; 12: 278–83.

5. Snyder J. Chapter 10, EMS Documentation. Pearson, 2008.

6. Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients’ capacities to consent to treatment. N Engl J Med, 1988; 319(25): 1,635–8.

7. Collopy, KT. Processing the Patient Refusal. EMS World, http://www.emsworld.com/…/processing-patient-refusal.

Tác giả Bradley Dean, MA, NRP, is a battalion chief for the training division at Rowan County Emergency Services in Salisbury, N.C.

https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/emsworld/article/1222817/documenting-patient-refusal-case-closed?fbclid=IwY2xjawHJ5JpleHRuA2FlbQIxMAABHSpi9oW02HkoIbH-HQkSH4LzMP5PiMbeDBvVku33KihkkKf65gHSjqzevw_aem_-sc6jMCoReqdDJDlMOmnzg