JAMA – Các mô hình chăm sóc cuối đời hiện đại trong số những người hưởng Medicare mắc bệnh ung thư giai đoạn cuối
Youngmin Kwon, PhD; Xin Hu, PhD, MPSH; Kewei Sylvia Shi, MPH; et al
🍀Câu hỏi
Các mô hình chăm sóc cuối đời hiện đại ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối tại Hoa Kỳ là gì?
🍀Phát hiện
Trong nghiên cứu theo dõi hồi cứu này gồm 33744 bệnh nhân Medicare trả phí theo dịch vụ từ 66 tuổi trở lên mắc bệnh ung thư giai đoạn cuối từ năm 2014 đến năm 2019, 45,0% đã trải qua chỉ số yêu cầu bồi thường về khả năng chăm sóc tích cực, do sự gia tăng trong chăm sóc cấp tính và ít được chăm sóc hỗ trợ (chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc cuối đời và lập kế hoạch chăm sóc nâng cao) khi gần chết.
Ý nghĩa
Mặc dù tập trung chủ yếu vào việc tối ưu hóa chất lượng chăm sóc cuối đời, nghiên cứu này đã tiết lộ khả năng chăm sóc tích cực đối với bệnh ung thư tiến triển, với cái giá phải trả là chăm sóc hỗ trợ, trong ung thư học.
Ung thư là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai tại Hoa Kỳ, với hơn 611720 ca tử vong do ung thư vào năm 2024.
Đối với những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, mục tiêu chăm sóc vào giai đoạn cuối đời (EOL) là tối đa hóa chất lượng cuộc sống còn lại. Chăm sóc EOL tối ưu nhấn mạnh vào việc kiểm soát triệu chứng và giảm nhẹ, bao gồm cả chăm sóc cuối đời cho những bệnh nhân không đủ điều kiện để được chăm sóc với mục đích chữa khỏi bệnh.
Trái ngược với mục tiêu này, bằng chứng lịch sử cho thấy những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối thường được chăm sóc có khả năng gây hấn ở giai đoạn cuối đời, chẳng hạn như bắt đầu muộn các liệu pháp toàn thân và/hoặc sử dụng chăm sóc cấp tính.
Các bác sĩ lâm sàng và các hiệp hội chuyên môn đã dành nhiều nỗ lực để cải thiện chất lượng chăm sóc EOL trong lĩnh vực ung thư trong thập kỷ qua.
Từ năm 2009 đến năm 2017, Diễn đàn Chất lượng Quốc gia và Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) đã thiết lập các biện pháp và hướng dẫn chất lượng mới về chăm sóc EOL, khuyến nghị tích hợp sớm chăm sóc giảm nhẹ và ngừng các liệu pháp kéo dài sự sống.
Những nỗ lực này nằm trong sáng kiến Chọn lựa khôn ngoan, một chiến dịch lớn nhằm nâng cao nhận thức về tác hại của chăm sóc y tế tích cực. Hơn nữa, Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid đã bắt đầu hoàn trả các cuộc thảo luận về lập kế hoạch chăm sóc nâng cao (ACP) vào năm 2016 để thúc đẩy các mục tiêu về chăm sóc EOL chất lượng cao, lấy bệnh nhân làm trung tâm.
Liệu các mô hình chăm sóc EOL có thay đổi để đáp ứng những nỗ lực này hay không vẫn chưa được biết vì nhiều bằng chứng đương đại về chủ đề này đã diễn ra trước những nỗ lực này
Tầm quan trọng
Nhiều nỗ lực đáng kể đã được dành để cải thiện chất lượng chăm sóc cuối đời cho những bệnh nhân ung thư tiến triển trong thập kỷ qua. Liệu chất lượng có thay đổi để đáp ứng những nỗ lực này hay không vẫn chưa được biết.
Mục tiêu
Kiểm tra các mô hình chăm sóc cuối đời hiện đại cho những bệnh nhân ung thư tiến triển.
Thiết kế, Bối cảnh và Người tham gia Nghiên cứu theo dõi hồi cứu này đã sử dụng mối liên kết gần đây giữa Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối cùng và dữ liệu Medicare để mô tả các mô hình chăm sóc cuối đời. Nhóm này bao gồm những người đã chết theo chế độ Medicare trả phí theo dịch vụ từ 66 tuổi trở lên, những người ban đầu được chẩn đoán mắc ung thư vú, tuyến tiền liệt, tuyến tụy hoặc phổi giai đoạn xa và đã chết trong khoảng thời gian từ năm 2014 đến năm 2019. Các phân tích được tiến hành từ ngày 1 tháng 6 năm 2023 đến ngày 31 tháng 7 năm 2024.
Kết quả và Đo lường Chính
Kết quả bao gồm việc sử dụng hàng tháng dịch vụ chăm sóc cấp tính, liệu pháp toàn thân và chăm sóc hỗ trợ (tức là chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc cuối đời và lập kế hoạch chăm sóc nâng cao) trong 6 tháng cuối đời. Ngoài ra, một chỉ số dựa trên yêu cầu bồi thường đã được đánh giá về khả năng chăm sóc tích cực trong 30 ngày cuối đời, được định nghĩa là trải qua hơn 1 lần khám chăm sóc cấp tính, tử vong trong bệnh viện, nhận liệu pháp toàn thân muộn hoặc vào viện dưỡng lão.
Kết quả
Các tác giả đã đưa vào 33,744 người thụ hưởng Medicare FFS từ 66 tuổi trở lên đã tử vong vì ung thư vú (n = 2086), tuyến tiền liệt (n = 3239), tuyến tụy (n = 5595), NSCL (n = 18150) và SCL (n = 4674).
Nhìn chung, 47,9% là nữ và 52,1% là nam; độ tuổi trung bình (SD) là 75,7 (6,9) tuổi; và 5,0% là người gốc Tây Ban Nha, 8,9% là người da đen không phải gốc Tây Ban Nha, 80,5% là người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha và 5,6% thuộc chủng tộc và dân tộc khác hoặc không xác định.
Hầu như tất cả các đặc điểm quan sát được đều khác nhau tùy theo loại ung thư; đáng chú ý là, thời gian sống sót sau khi chẩn đoán dài hơn ở những bệnh nhân ung thư vú hoặc tuyến tiền liệt so với những bệnh nhân ung thư tuyến tụy, NSCL hoặc SCL. Hầu hết bệnh nhân (93,6%) được chẩn đoán trong khoảng thời gian từ năm 2013 đến năm 2019
Nghiên cứu bao gồm 33,744 NB tử vong thuộc Medicare mắc bệnh ung thư tiến triển (tuổi trung bình [SD], 75,7 [6,9] năm; 52,1% là nam).
Từ 6 tháng trước khi chết đến tháng tử vong, có sự gia tăng về số lượng trung bình (SE) các lần khám chăm sóc cấp tính (từ 14,0 [0,5] lên 46,2 [0,5] trên 100 người-tháng),
Sử dụng dịch vụ chăm sóc cuối đời (từ 6,6 [0,4] lên 73,5 [0,5] trên 100 người-tháng), chăm sóc giảm nhẹ (từ 2,6 [0,2] lên 26,1 [0,6] trên 100 người-tháng) và lập kế hoạch chăm sóc nâng cao (từ 1,7 [0,6] lên 12,8 [1,1] trên 100 người-tháng).
Nhìn chung, 45,0% người chết đã trải qua bất kỳ chỉ số nào về khả năng chăm sóc tích cực.
Kết luận và tính liên quan
Nghiên cứu này phát hiện ra các mô hình dai dẳng về khả năng chăm sóc tích cực, nhưng tỷ lệ tiếp nhận chăm sóc hỗ trợ thấp, trong số những người đã mất do Medicare mắc bệnh ung thư tiến triển.
Một cách tiếp cận đa diện nhắm vào các yếu tố cấp độ bệnh nhân, bác sĩ và hệ thống liên quan đến khả năng chăm sóc tích cực là bắt buộc để cải thiện chất lượng chăm sóc vào cuối đời.
🍀Bàn luận
Điều gì có thể giải thích cho sự ổn định lâu dài trong các mô hình chăm sóc EOL trong ung thư học?
Câu trả lời đòi hỏi chúng ta phải thừa nhận thách thức cơ bản mà các bên liên quan trong chăm sóc (tức là bệnh nhân, gia đình và bác sĩ lâm sàng) phải đối mặt khi đưa ra quyết định chăm sóc tại EOL: đánh giá chính xác tác hại và lợi ích của việc điều trị trong bối cảnh không chắc chắn về tiên lượng.
Kết quả của NC cho thấy rằng việc chăm sóc vẫn ưu tiên điều trị quá mức, mặc dù nhận thức về điều trị ung thư tích cực đã tăng lên theo thời gian.
Một lý do cho việc điều trị quá mức có thể là sự gia tăng của các liệu pháp chống ung thư mới (đặc biệt là liệu pháp nhắm mục tiêu và liệu pháp miễn dịch), hứa hẹn những cải thiện đáng kể về khả năng sống sót nhưng lại làm phức tạp việc đánh giá tiên lượng chính xác.
Các liệu pháp này có thể thấm nhuần niềm tin rằng ung thư di căn có thể chữa khỏi, dẫn đến việc chăm sóc có khả năng gây hấn mặc dù bệnh nhân thích bắt đầu chăm sóc EOL. Phù hợp với giả thuyết này, chúng tôi đã quan sát thấy tỷ lệ chăm sóc có khả năng gây hấn cao nhất ở những bệnh nhân ung thư phổi di căn, lĩnh vực bệnh tật đang trải qua sự gia tăng không cân xứng về số lượng các phương pháp điều trị tiên tiến mới có trong thời gian nghiên cứu. Mặt khác, những bệnh nhân có thời gian sống sót dài hơn (chẳng hạn như những người được chẩn đoán mắc ung thư tuyến tiền liệt) ít có khả năng nhận được dịch vụ chăm sóc có khả năng gây hấn. Có thể thời gian sống sót dài hơn sau khi chẩn đoán có thể cung cấp nhiều cơ hội hơn để bắt đầu các cuộc thảo luận về chăm sóc EOL và tạo điều kiện cho kỳ vọng thực tế hơn về tiên lượng, đây là những yếu tố liên quan đến việc chăm sóc ít chuyên sâu hơn
Nhìn chung, nghiên cứu của các tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của việc truyền đạt rõ ràng về tiên lượng bệnh, các lựa chọn chăm sóc EOL và sở thích của bệnh nhân.
Nghiên cứu trước đây cho thấy rằng niềm tin và phong cách thực hành của bác sĩ lâm sàng là động lực lớn nhất thúc đẩy cường độ chăm sóc EOL, nghĩa là bác sĩ lâm sàng có thể đóng vai trò quá lớn trong các cuộc trò chuyện về chăm sóc EOL.
Những cuộc trò chuyện này cần thừa nhận rằng hầu hết những người hưởng lợi Medicare mắc bệnh ung thư giai đoạn cuối thích chết tại nhà trong cộng đồng và nhận được dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ thay vì chăm sóc kéo dài sự sống tại bệnh viện. Với việc sử dụng đáng kể các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại EOL, có nhiều cách để bắt đầu lập kế hoạch chăm sóc EOL tại các điểm tiếp xúc với hệ thống chăm sóc sức khỏe. Ví dụ, việc tiếp xúc với kế hoạch chăm sóc EOL trong chuyến thăm ED có thể làm giảm đáng kể việc sử dụng bệnh nhân nội trú và khả năng tử vong trong bệnh viện ở những bệnh nhân Medicare bị bệnh nặng.
Mặt khác, tỷ lệ chăm sóc hỗ trợ thấp, bao gồm PC và HC, là điều đáng lo ngại vì chúng cho thấy nhu cầu về chất lượng cuộc sống chưa được đáp ứng đáng kể. Nhận thấy những lợi ích đã được xác lập của PC, ASCO đã ban hành ý kiến lâm sàng tạm thời khuyến nghị PC đồng thời với chăm sóc ung thư thông thường cho tất cả bệnh nhân ung thư tiến triển vào năm 2012, sau đó được thông qua làm hướng dẫn thực hành đầy đủ vào năm 2016 và được cập nhật vào năm 2024.
Trái ngược với khuyến nghị này, chỉ một phần tư bệnh nhân trong mẫu của chúng tôi được điều trị bằng PC trong 6 tháng cuối đời và những người được điều trị bằng PC chủ yếu được thực hiện vào tháng tử vong, tương tự như những phát hiện của các nghiên cứu trước đây.Có thể khuyến nghị của ASCO vẫn chưa được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, như được chỉ ra bởi việc áp dụng PC ngày càng tăng theo thời gian.
Tuy nhiên, những khoảng cách trong việc sử dụng PC cũng có thể phản ánh sự kỳ thị về chăm sóc giảm nhẹ (tức là niềm tin rằng PC đồng nghĩa với “từ bỏ” việc chữa khỏi) hoặc các rào cản tiếp cận, chẳng hạn như nguồn cung cấp bác sĩ lâm sàng PC không đủ. Việc làm rõ hơn mục đích và lợi ích của PC, cùng với các hành động cụ thể để đảm bảo có đủ bác sĩ lâm sàng PC, có thể rất cần thiết để cải thiện việc sử dụng PC, đặc biệt là ở những bệnh nhân gặp phải các vấn đề về tiếp cận không cân xứng (ví dụ: những người sống ở vùng nông thôn) và những bệnh nhân có gánh nặng triệu chứng nghiêm trọng hơn và các bệnh đi kèm.
Hơn nữa, nhóm NC đã ghi nhận một mô hình quen thuộc về việc sử dụng dịch vụ chăm sóc cuối đời không đầy đủ và ghi danh muộn. Đối với bệnh nhân hấp hối và người chăm sóc họ, dịch vụ chăm sóc cuối đời thường được coi là tiêu chuẩn vàng của dịch vụ chăm sóc cuối đời có thể quản lý toàn diện các nhu cầu chăm sóc.
Thực tế là một bộ phận đáng kể không sử dụng HC hoặc vào viện chăm sóc cuối đời trong vòng 3 ngày sau khi tử vong cho thấy nhiều bệnh nhân không nhận ra được những lợi ích tiềm tàng của HC. Mặc dù không phải là trọng tâm trực tiếp của nghiên cứu của chúng tôi, nhưng có những yếu tố cấp hệ thống có liên quan đáng lưu ý khi ngữ cảnh hóa mô hình HC này.
Đầu tiên, tiêu chí đủ điều kiện để được hưởng Quyền lợi Chăm sóc giảm nhẹ của Medicare yêu cầu bệnh nhân phải từ bỏ mọi phương pháp điều trị có mục đích chữa bệnh, áp đặt sự phân biệt lâm sàng tùy tiện giữa chăm sóc chữa bệnh và chăm sóc hỗ trợ, có thể khiến bệnh nhân không muốn vào viện dưỡng lão.
Thứ hai, phạm vi bảo hiểm theo ngày thấp trong quyền lợi có thể khiến các chương trình chăm sóc giảm nhẹ không tuyển đủ bệnh nhân ung thư, những người thường cần các dịch vụ tốn kém hơn so với bệnh nhân mắc các bệnh nghiêm trọng khác. Sự gia tăng các chương trình chăm sóc giảm nhẹ vì mục đích tư nhân làm trầm trọng thêm những lo ngại này về khả năng tiếp cận vì họ phải đối mặt với các động cơ tài chính lớn hơn để giảm chi phí.
Những yếu tố này bảo đảm cân nhắc đến việc bảo hiểm đồng thời cho dịch vụ chăm sóc chữa bệnh và hỗ trợ trong Medicare và mức hoàn trả tăng lên để hỗ trợ việc tuyển bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển.
Một loại dịch vụ độc đáo mà chúng tôi đưa vào đánh giá của mình về chăm sóc EOL (trái ngược với các nghiên cứu trước đây) là việc tiếp nhận ACP, gần đây đã trở thành dịch vụ được thanh toán cho Medicare. Trong mẫu của chúng tôi, chỉ một phần mười có bất kỳ chuyến thăm ACP nào và những chuyến thăm như vậy tập trung vào tháng mất, nghĩa là việc lập kế hoạch chăm sóc thường diễn ra quá muộn trong hành trình chăm sóc của bệnh nhân, nếu có. Vì bệnh nhân và gia đình họ thường mong muốn được ACP, phát hiện của chúng tôi có thể cho thấy những rào cản liên quan đến bác sĩ lâm sàng đối với ACP. Ví dụ, việc thiếu nhận thức về mã thanh toán mới, gánh nặng về hồ sơ và tỷ lệ hoàn trả thấp (80-86 đô la cho 30 phút ACP) đã góp phần làm giảm ý chí và khả năng thực hiện ACP. Việc theo dõi thêm những rào cản này có thể giúp định hướng các cải cách trong tương lai đối với việc hoàn trả ACP.
Hạn chế
Nhóm NC thừa nhận một số hạn chế đối với nghiên cứu này.
Đầu tiên, dữ liệu thiếu một số yếu tố quyết định quan trọng đối với việc chăm sóc EOL, chẳng hạn như sở thích của bệnh nhân đối với việc điều trị, gánh nặng triệu chứng, tình trạng chức năng và các đặc điểm chi tiết của các cơ sở chăm sóc (ví dụ: nhận được sự chăm sóc tại các trung tâm ung thư được công nhận), những yếu tố này cần được đưa vào các nghiên cứu trong tương lai.
Thứ hai, các biện pháp dựa trên yêu cầu bồi thường về việc chăm sóc có khả năng gây hấn có thể không tính đến tính phù hợp của việc chăm sóc trong các bối cảnh lâm sàng cụ thể. Hơn nữa, chúng tôi đã đánh giá các biện pháp này một cách hồi cứu từ thời điểm tử vong (mà không biết trước), đặt ra câu hỏi liệu kết quả của chúng tôi có nên được hiểu là dấu hiệu của chất lượng chăm sóc “kém” thực sự hay không. Tuy nhiên, mẫu của chúng tôi bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ung thư giai đoạn tiến triển mà người ta có thể suy ra một cách hợp lý rằng tuổi thọ hạn chế và nhu cầu chăm sóc hỗ trợ cao, ngay cả khi chẩn đoán. Trong nhóm dân số này, chúng tôi đã xem xét việc sử dụng trong một khoảng thời gian ngắn trước khi tử vong (khi bệnh nhân có khả năng biểu hiện suy giảm lâm sàng đáng kể), điều này có thể cung cấp những hiểu biết hữu ích về việc ra quyết định chăm sóc.
Thứ ba, mẫu chỉ bao gồm 5 loại ung thư, nhưng các loại ung thư này chiếm hơn 50% tổng số ca tử vong do ung thư86 và khác nhau về các đặc điểm lâm sàng chính, chẳng hạn như thời gian sống sót, cho phép chúng tôi kiểm tra tính không đồng nhất của các mô hình chăm sóc.
Thứ tư, có khả năng nguyên nhân tử vong tiềm ẩn có thể đã bị mã hóa sai, mặc dù các nghiên cứu xác nhận trước đây đã tìm thấy sự phù hợp cao giữa nguyên nhân tử vong được mã hóa với chẩn đoán ung thư ban đầu trong sổ đăng ký ung thư.
Thứ năm, chúng tôi đã đo các bệnh đi kèm trước khi chẩn đoán để đảm bảo rằng chúng tôi không phân loại sai các biến chứng và tác dụng phụ liên quan đến điều trị là bệnh đi kèm.88-92 Phương pháp tiếp cận này có thể bỏ sót các tình trạng mãn tính khác phát triển sau khi chẩn đoán có thể liên quan đến chăm sóc EOL.
Thứ sáu, chúng tôi đã loại trừ những người hưởng lợi Medicare Advantage có dữ liệu yêu cầu bồi thường không có sẵn. Việc hiểu các mô hình chăm sóc ở những người hưởng lợi Medicare Advantage là một hướng quan trọng cho nghiên cứu trong tương lai vì dự kiến số lượng đăng ký Medicare Advantage sẽ tiếp tục tăng nhanh
Kết luận
Trong một nhóm người già đã qua đời do Medicare ban đầu được chẩn đoán mắc ung thư vú, tuyến tiền liệt, tuyến tụy hoặc phổi tiến triển, chúng tôi thấy rằng nhiều bệnh nhân vẫn tiếp tục nhận được các biện pháp can thiệp có khả năng gây hấn ở EOL với cái giá phải trả là các dịch vụ chăm sóc hỗ trợ.
Để cải thiện có ý nghĩa chất lượng chăm sóc EOL, cần có một phương pháp tiếp cận đa chiều giải quyết các yếu tố ở cấp độ bệnh nhân, bác sĩ và hệ thống liên quan đến các mô hình chăm sóc có khả năng gây hấn dai dẳng.
Trích
JAMA Health Forum. 2025;6(2):e245436. doi:10.1001/jamahealthforum.2024.5436