How often are Patients Harmed When They Visit the Computed Tomography Suite? A Multi-year Experience, in Incident Reporting, in a Large Academic Medical Center
Tác giả Mohammad Mansouri et al.
Mục tiêu: Mục tiêu của chúng tôi là trình bày kinh nghiệm nhiều năm của chúng tôi trong việc báo cáo sự cố tại CT tại một trung tâm y tế lớn.
Phương pháp: Đây là một nghiên cứu được IRB chấp thuận, tuân thủ HIPAA. Sự đồng ý được thông báo đã được miễn cho nghiên cứu này. Hệ thống báo cáo sự cố an toàn điện tử của bệnh viện chúng tôi đã được tìm kiếm các biến từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 9 năm 2012.
Các phân loại sự cố là lệnh xét nghiệm chẩn đoán, ID/tài liệu, an toàn/bảo mật/hành vi, phối hợp dịch vụ, phẫu thuật/thủ thuật, đường truyền/ống, ngã, an toàn thuốc/IV, sự cố chung của nhân viên, môi trường/thiết bị, phản ứng thuốc có hại, da/mô và chẩn đoán/điều trị.
Kết quả:
Tổng cộng có 1918 báo cáo sự cố xảy ra trong thời gian nghiên cứu và 843.902 lần chụp CT đã được thực hiện.
Tỷ lệ sự cố về an toàn là 0,22% (1918/843.902). Tỷ lệ sự cố cao nhất là do phản ứng có hại của thuốc (652/843.902 = 0,077%) tiếp theo là an toàn thuốc/truyền tĩnh mạch (573/843.902 = 0,068%) và chỉ định xét nghiệm chẩn đoán (206/843.902 = 0,024%).
Nhìn chung, 45% các sự cố (869/1918) không gây hại và không ảnh hưởng đến bệnh nhân, 33% (637/1918) không gây hại nhưng ảnh hưởng đến bệnh nhân, 22% (420/1918) gây hại/thiệt hại tạm thời hoặc nhỏ và dưới 1% (10/1918) gây hại/thiệt hại vĩnh viễn hoặc lớn hoặc tử vong.
Kết luận: Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ báo cáo sự cố an toàn tổng thể là 0,22% tại CT. Các sự cố phổ biến nhất là phản ứng có hại của thuốc, an toàn thuốc/truyền tĩnh mạch và chỉ định xét nghiệm chẩn đoán.
Các điểm chính
• Tỷ lệ báo cáo sự cố an toàn tổng thể tại CT là 0,22%.
• Phản ứng có hại của thuốc là sự cố an toàn phổ biến nhất tại CT.
• An toàn thuốc/truyền tĩnh mạch là sự cố an toàn phổ biến thứ hai tại CT.
Trích Mansouri, M., Aran, S., Shaqdan, K. W., & Abujudeh, H. H. (2016). How often are Patients Harmed When They Visit the Computed Tomography Suite? A Multi-year Experience, in Incident Reporting, in a Large Academic Medical Center. European radiology, 26(7), 2064–2072. https://doi.org/10.1007/s0
0330-015-4061-0