JAMA – Tiến bộ trong điều trị và phòng ngừa HIV
Timothy J. Hatlen, MD; Rachel Bender Ignacio, MD, MPH; Eric S. Daar, MD
Những tiến bộ trong liệu pháp kháng vi-rút (antiretroviral therapy ART) đã khiến HIV trở thành một tình trạng có thể kiểm soát và phòng ngừa được, đồng thời cung cấp các công cụ có thể dẫn đến chấm dứt đại dịch HIV. Bất chấp những tiến bộ này, tại Hoa Kỳ vẫn có khoảng 30.000 ca nhiễm mới vào năm 2022, chưa đến 70% số người sống chung với HIV được ức chế về mặt vi-rút và chỉ có 30% số người đủ điều kiện được điều trị dự phòng trước phơi nhiễm (preexposure prophylaxis PrEP) được điều trị. Việc ưu tiên các nỗ lực giải quyết sự chênh lệch đáng kể trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe công bằng là điều cần thiết cho các mục tiêu loại trừ trong tương lai.
Cứ 2 năm một lần, hội đồng điều trị và phòng ngừa HIV của Hiệp hội Chống vi-rút Quốc tế-Hoa Kỳ lại tổng hợp bối cảnh rộng lớn và đang phát triển của việc quản lý và phòng ngừa HIV thành một hướng dẫn dễ đọc và hữu ích về mặt lâm sàng.Kể từ các hướng dẫn năm 2022, có những cập nhật đáng chú ý trong các phần bao gồm các khuyến nghị về ART cho thai kỳ, quản lý tình trạng thất bại về mặt vi-rút, chuyển đổi ở những bệnh nhân được ức chế về mặt vi-rút và sử dụng các tác nhân tác dụng kéo dài.
Một chủ đề đáng chú ý từ hội thảo tập trung vào các cơ hội đơn giản hóa các phác đồ ART. Trong thai kỳ, dolutegravir với tenofovir alafenamide/emtricitabine vẫn là lựa chọn được ưu tiên dựa trên khả năng dung nạp và hiệu quả. Mặc dù dữ liệu về bictegravir trong thai kỳ còn hạn chế, nhưng hội thảo hiện khuyến nghị bictegravir/tenofovir alafenamide/emtricitabine như một phương án thay thế cho các phác đồ dựa trên dolutegravir. Lựa chọn thay thế này cho phép phụ nữ mang thai cân nhắc phác đồ một viên thuốc đơn giản, thể hiện một bước tiến đáng kể hướng tới việc ưu tiên chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm.
Kể từ năm 2022, dữ liệu từ các nghiên cứu như D2EFT và VISEND đã củng cố tính an toàn và hiệu quả của dolutegravir với 2 chất ức chế phiên mã ngược nucleoside hoặc nucleotide (reverse transcriptase inhibitors NRTI) trong bối cảnh kháng thuốc với các tác nhân sau, với điều kiện không có tình trạng kháng thuốc ức chế chuyển mạch integrase (InSTI), phù hợp với dữ liệu trước đó từ nghiên cứu NADIA. Bictegravir/tenofovir alafenamide/emtricitabine cũng được khuyến nghị trong bối cảnh này, mặc dù chưa được nghiên cứu chính thức trên nhóm bệnh nhân này—một nỗ lực khác của hội đồng hướng tới sự đơn giản hóa. Đáng chú ý, việc cân nhắc kết hợp InSTI thế hệ thứ hai với chất ức chế protease tăng cường đã bị bỏ qua, mặc dù có bằng chứng gần đây cho thấy thuốc có thể vượt trội hơn dolutegravir với NRTI tái chế; sự kết hợp này vẫn là một lựa chọn quan trọng cho những cá nhân mà NRTI có thể không phù hợp.
Trong nỗ lực đơn giản hóa các chiến lược chuyển đổi, đặc biệt là đối với những bệnh nhân tiếp tục dùng phác đồ đa lớp, phức tạp, hội đồng đã thêm một ô mới nêu bật tiện ích tiềm năng của dolutegravir với tenofovir/emtricitabine hoặc bictegravir/tenofovir alafenamide/emtricitabine, bất kể tình trạng kháng NRTI tiềm ẩn, khi InSTI vẫn hoạt động hoàn toàn.
Hội đồng tiếp tục nhấn mạnh vai trò của cabotegravir/rilpivirine tác dụng kéo dài đối với những cá nhân bị ức chế vi-rút, tuy nhiên, nhấn mạnh rằng khả năng tiếp cận liệu pháp mới này bị hạn chế trong các bối cảnh hạn chế về nguồn lực, bao gồm cả những người có thể được hưởng lợi nhiều nhất. Ngoài ra, hội đồng ủng hộ việc sử dụng cabotegravir/rilpivirine tác dụng kéo dài cho một số bệnh nhân bị nhiễm vi-rút huyết đang hoạt động do những thách thức về tuân thủ với ART đường uống. Các hướng dẫn đưa ra khuyến nghị có phần không chính thống nhưng rất cần thiết là giới thiệu những người bị nhiễm vi-rút huyết và những thách thức về tuân thủ đến các nghiên cứu có sẵn về các tác nhân tác dụng kéo dài, một sự hồi tưởng về thời điểm mà các nghiên cứu là lựa chọn tốt nhất để tiếp cận thuốc kháng vi-rút. Lời kêu gọi tham gia nghiên cứu như một tiêu chuẩn chăm sóc thay vì triển khai trực tiếp ở các quần thể mới là một thành phần quan trọng trong việc thúc đẩy các phương pháp điều trị mới một cách có đạo đức trong các đại dịch gần đây và chúng tôi hoan nghênh sự chứng thực ở đây để đảm bảo công bằng cho các quần thể thiểu số mắc HIV.
Một phần chuyên biệt mới thừa nhận tác động của ung thư đối với những người sống chung với HIV, với sự thừa nhận rằng các bệnh ung thư liên quan đến nhiễm trùng ảnh hưởng không cân xứng đến những bệnh nhân này.
Thử nghiệm ANCHOR đã chứng minh tầm quan trọng của việc nhận biết và hành động đối với chứng loạn sản tế bào vảy hậu môn cấp độ cao để ngăn ngừa tiến triển thành ung thư, vì tỷ lệ mắc bệnh vẫn cao gấp nhiều lần ở những người sống chung với HIV so với dân số nói chung, mặc dù đã có ART.
Ban hội thẩm ủng hộ việc sàng lọc ung thư hậu môn; tuy nhiên, họ làm như vậy mà không có hướng dẫn rõ ràng và cụ thể về các chiến lược. Các hướng dẫn nhấn mạnh thêm rằng việc sàng lọc như vậy đòi hỏi phải tiếp cận với nội soi hậu môn có độ phân giải cao, vốn bị hạn chế ở nhiều phòng khám tại Hoa Kỳ và dữ liệu về thời điểm bắt đầu sàng lọc được khuyến nghị—và tần suất đánh giá như vậy khi có nội soi hậu môn có độ phân giải cao—cần được nghiên cứu thêm.
Phần tim mạch cũng đã được mở rộng, điều này là đúng đắn do kết quả thay đổi thực hành của thử nghiệm REPRIEVE. Thử nghiệm này đã chứng minh rằng nguy cơ giảm khoảng một phần ba các biến cố tim mạch bất lợi lớn ở những người sống chung với HIV không có chỉ định nào khác cho liệu pháp statin khi bắt đầu.
Hội đồng cũng giải quyết một cuộc thảo luận chung giữa bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng về dữ liệu đầy thách thức và mâu thuẫn liên quan đến nguy cơ tăng cân, tiểu đường và tăng huyết áp liên quan đến ART, đặc biệt là InSTIs thế hệ thứ hai. Mặc dù các hướng dẫn này đã nhấn mạnh tầm quan trọng của sức khỏe tim mạch và sàng lọc ung thư, nhưng chúng không còn bao gồm phần trước đây về lão hóa ở những người sống chung với HIV tập trung vào tầm quan trọng của các tình trạng bệnh đi kèm này, cũng như nêu bật các mối quan tâm có liên quan khác như dùng nhiều loại thuốc và sàng lọc sức khỏe xương, suy giảm nhận thức thần kinh và suy nhược; điều quan trọng là tất cả các khuyến nghị này đều được đưa vào các hướng dẫn quản lý HIV đã cập nhật.
Các khuyến nghị mới đã được đưa ra về quản lý ART ở những cá nhân đang được điều trị nhiễm trùng lao tiềm ẩn. Trong khi việc quản lý nhiễm trùng lao tiềm ẩn hiện tại tập trung vào các lựa chọn điều trị ngắn hơn, các chiến lược này đã bị hạn chế ở những người đang dùng ART do tương tác thuốc-thuốc. Các hướng dẫn hiện tóm tắt dữ liệu dược động học mới hỗ trợ vai trò của liều dùng đơn giản đối với InSTIs khi được sử dụng kết hợp với rifamycin, bao gồm ART dựa trên dolutegravir dùng một lần mỗi ngày ở những người đang dùng chế độ thường được ưa chuộng là isoniazid hàng tuần cộng với rifapentine trong 12 tuần.
Những tiến bộ trong phòng ngừa HIV là một lĩnh vực trọng tâm khác trong hướng dẫn. Phác đồ uống và cabotegravir tác dụng kéo dài vẫn là những lựa chọn quan trọng cho PrEP. Thật thú vị, dữ liệu mới và các khuyến nghị được đề xuất cũng được đưa vào để dự kiến phê duyệt lenacapavir PrEP dựa trên dữ liệu được báo cáo gần đây từ PURPOSE 1 and PURPOSE 2.
Nếu được chấp thuận, lựa chọn này có khả năng mang tính chuyển đổi trong việc hỗ trợ các mục tiêu chấm dứt đại dịch HIV. Tuy nhiên, các hướng dẫn nhấn mạnh rằng bất chấp những tiến bộ này, các chiến lược phòng ngừa mới sẽ chỉ có hiệu quả và có tác động đến đại dịch toàn cầu nếu đạt được sự tiếp cận công bằng, đòi hỏi phải tiếp tục vận động.
Có một thay đổi đáng chú ý trong các khuyến nghị cho những người đang dùng cabotegravir tác dụng kéo dài, không còn ủng hộ xét nghiệm RNA HIV thường quy ở mọi liều như hiện được Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ khuyến nghị mà thay vào đó là khuyến nghị xét nghiệm kháng thể nhanh với xét nghiệm kháng nguyên/kháng thể. Việc hội đồng đưa ra độ lệch so với khuyến nghị hiện tại dựa trên dữ liệu mới nổi cũng như nhận thức rằng yêu cầu xét nghiệm RNA có thể là rào cản đối với việc sử dụng PrEP. Cuối cùng, hội đồng đã tăng cường hướng dẫn về việc sử dụng thuốc dự phòng sau phơi nhiễm doxycycline cho nam giới quan hệ tình dục với nam giới và phụ nữ chuyển giới. Mặc dù thử nghiệm ở phụ nữ dị tính không cho thấy hiệu quả, hội đồng đã khuyến nghị sử dụng có chọn lọc ở tất cả những người có khả năng phơi nhiễm, thừa nhận rằng việc thiếu lợi ích trong thử nghiệm đối với phụ nữ dị tính có thể là do tuân thủ kém.Tỷ lệ mắc bệnh giang mai ngày càng tăng, đặc biệt là giang mai bẩm sinh, ở Hoa Kỳ khiến khuyến nghị này đặc biệt đáng chú ý.
2 phần bổ sung từ hướng dẫn trước đã bị xóa trong phiên bản mới—phần liên quan đến COVID-19 và mpox, cả hai đều là những bệnh nhiễm trùng đáng kể ảnh hưởng không cân xứng đến những người sống chung với HIV, đặc biệt là những người mắc bệnh ở giai đoạn tiến triển.
Trong khi các bác sĩ lâm sàng có thể hoan nghênh việc tạm dừng những thay đổi từng khoảnh khắc gần đây trong các bản cập nhật về dịch bệnh, mpox đã tái phát vào năm 2024. Việc tiêm vắc-xin cho những người có khả năng tiếp xúc với mpox nên được ưu tiên, đặc biệt là những người mắc HIV ở giai đoạn tiến triển hoặc chưa được điều trị. Tương tự như vậy, những người sống chung với HIV nên được khuyến khích tiêm vắc-xin COVID mới.
Các khuyến nghị của nhóm chuyên gia năm 2024 của Hiệp hội Chống vi-rút Quốc tế–Hoa Kỳ về điều trị và phòng ngừa HIV cung cấp những cập nhật và tiến bộ đáng kể trong lĩnh vực này. Tập trung vào công bằng dược phẩm, kết hợp với việc thúc đẩy đơn giản hóa các phác đồ điều trị và xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, sẽ mang lại tương lai chăm sóc toàn diện và công bằng cho những người sống chung với HIV.
Nguồn JAMA. 2025;333(7):576-578. doi:10.1001/jama.2024.24027