JAMA – Sử dụng phép đo canxi điều chỉnh theo albumin trong thực hành lâm sàng
Noémie Desgagnés, MD và cs.
Câu hỏi
Các công thức điều chỉnh canxi được sử dụng trong thực hành lâm sàng chính xác đến mức nào?
Phát hiện
Trong nghiên cứu cắt ngang này trên 22.658 bệnh nhân, nồng độ canxi đã điều chỉnh có mối tương quan khiêm tốn với canxi ion hóa; nhìn chung, chúng không tốt hơn canxi tổng chưa điều chỉnh và có xu hướng đánh giá thấp một cách có hệ thống tình trạng hạ canxi thực sự và đánh giá cao tình trạng tăng canxi thực sự.
Ý nghĩa
Những kết quả này cho thấy canxi tổng chưa điều chỉnh là phương pháp thay thế tốt nhất và thiết thực nhất cho canxi ion hóa trong hầu hết các trường hợp lâm sàng.
Canxi là một khoáng chất được điều chỉnh chặt chẽ, rất cần thiết cho tín hiệu nội bào, khoáng hóa xương, đông máu và chức năng thần kinh cơ. Rối loạn chuyển hóa canxi có thể liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể. Do đó, việc đo canxi đáng tin cậy, phân loại chính xác tình trạng canxi và điều trị kịp thời tình trạng hạ hoặc tăng canxi máu, khi có, là rất quan trọng.
Khoảng một nửa lượng canxi lưu thông liên kết với protein huyết thanh, chủ yếu là albumin, và một nửa còn lại bị ion hóa, nhưng chỉ có phần ion hóa là có hoạt tính sinh học. Mặc dù canxi ion hóa có liên quan nhiều hơn về mặt sinh lý, nhưng canxi tổng thể thường được đo lường hơn vì dễ tiếp cận hơn và chi phí phân tích thấp hơn. Tuy nhiên, người ta lo ngại rằng chỉ dựa vào canxi tổng thể có thể dẫn đến phân loại sai vì những thay đổi về độ pH máu và nồng độ protein huyết thanh có thể ảnh hưởng đến liên kết canxi-protein và do đó làm thay đổi mối tương quan giữa canxi tổng thể và canxi ion hóa.
Trong nhiều thập kỷ, việc điều chỉnh tổng lượng canxi đã được sử dụng trong lâm sàng như một phương pháp thay thế cho canxi ion hóa với ít bằng chứng thực nghiệm để hỗ trợ cho phương pháp này.
Thật vậy, công thức hiệu chỉnh ban đầu do Payne và các đồng nghiệp đề xuất6 vào năm 1973 được bắt nguồn từ một nghiên cứu duy nhất trên 200 bệnh nhân sử dụng một phương pháp trong phòng thí nghiệm lịch sử hiện không còn khả dụng nữa và chưa bao giờ được xác nhận so với canxi ion hóa. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng canxi điều chỉnh theo albumin có mối tương quan kém với canxi ion hóa, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, những người bị suy thận đang chạy thận nhân tạo, và ở những người cao tuổi.
Nghiên cứu cắt ngang này dựa trên dân số lớn để đánh giá mối tương quan giữa canxi toàn phần (có hoặc không có điều chỉnh) so với canxi ion hóa (như một tiêu chuẩn tham chiếu), để kiểm tra mối liên hệ tiềm ẩn với phân loại bệnh (trong đó chẩn đoán sai có thể dẫn đến các cuộc điều tra và/hoặc phương pháp điều trị hạ lưu không phù hợp) và để mô tả các mô hình sắp xếp canxi chung trong thực hành lâm sàng.
🍀Kết quả
Trong số 22.658 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, có 11889 (52,5%) là nữ và 10769 (47,5%) là nam; độ tuổi trung bình (IQR) là 60 (47-72) tuổi.
🍀Tổng canxi chưa hiệu chỉnh (R2 = 71,7%; 95% CI, 71,1%-72,2%) có mối tương quan mạnh hơn với canxi ion hóa so với công thức Payne đơn giản hóa thường dùng (tức là tổng canxi [mmol/L] + 0,02 [40 − albumin (g/L)]) (R2 = 68,9%; 95% CI, 68,0%-69,6%) và có mối tương quan tương tự với các công thức khác (Payne: R2 thấp nhất = 60,3%; 95% CI, 59,3%-61,3%; và James: R2 cao nhất = 76,7%; 95% CI, 76,1%-77,3%).
🍀Khi phân loại bệnh nhân thành các loại hạ canxi máu, calci máu bình thường hoặc tăng canxi máu, canxi toàn phần chưa điều chỉnh có sự đồng thuận chung tốt nhất (74,5%) với canxi ion hóa so với canxi điều chỉnh theo albumin khi sử dụng công thức Payne ban đầu và công thức Payne đơn giản hóa (đồng thuận lần lượt là 63,0% và 58,7%).
🍀Phân loại sai khi sử dụng công thức điều chỉnh tệ hơn khi có tình trạng hạ albumin máu (nồng độ albumin <30 g/L).
Hình minh họa mối tương quan giữa canxi toàn phần và canxi hiệu chỉnh (canxi toàn phần [A]; công thức Payne [B]; công thức đơn giản hóa [C]) so với canxi ion hóa với hệ số tương quan tương ứng.
Bàn luận
Trong nghiên cứu cắt ngang này, nhóm NC thấy rằng canxi toàn phần và albumin huyết thanh thường được chỉ định cùng nhau. Trong một quần thể gồm 4,3 triệu người trong khoảng 7 năm, có hơn 7 triệu phép đo canxi toàn phần, với khoảng 4 triệu phép đo kết hợp với albumin huyết thanh, cho thấy sự phụ thuộc lớn vào canxi điều chỉnh theo albumin.
Điều đáng lo ngại là canxi điều chỉnh theo albumin chỉ tương quan khiêm tốn với canxi ion hóa và nhìn chung không tốt hơn canxi toàn phần (chưa điều chỉnh) mà có xu hướng đánh giá thấp tình trạng hạ canxi thực sự một cách có hệ thống, đặc biệt là khi có albumin huyết thanh thấp (tức là trường hợp công thức điều chỉnh có khả năng được dựa vào nhiều nhất nhưng lại là trường hợp ít đáng tin cậy nhất). Do đó, chi phí bổ sung và sự bất tiện khi tính toán thủ công canxi điều chỉnh theo albumin rất khó để biện minh, đặc biệt là khi có nguy cơ phân loại sai tình trạng canxi, có thể dẫn đến quyết định điều trị hạ lưu không chính xác. Thay vào đó, các phát hiện cho thấy canxi toàn phần là phương pháp thay thế tốt nhất hiện có để đo trực tiếp canxi ion hóa, trái với thông lệ thông thường.
Nghiên cứu này phù hợp với và mở rộng các phát hiện của các báo cáo trước đây. Trong nhiều thập kỷ, việc điều chỉnh tổng lượng canxi đã được đưa vào thực hành lâm sàng để tính đến các trạng thái liên kết protein bị thay đổi, như một giải pháp thay thế cho canxi ion hóa. Tuy nhiên, các công thức điều chỉnh này đã nhiều lần được chứng minh là không đáng tin cậy. Như đã đề cập trước đó, công thức hiệu chỉnh ban đầu do Payne và các đồng nghiệp đề xuất được lấy từ một phòng thí nghiệm duy nhất sử dụng phương pháp đo albumin hiện không còn khả dụng và chưa bao giờ được xác nhận so với canxi ion hóa.
Sau đó, một sửa đổi đã được công bố vào năm 1977, như một sự đơn giản hóa thực tế, nhưng cũng không được lấy hoặc xác nhận trong bất kỳ nhóm bệnh nhân nào. Các công thức hiệu chỉnh này cho rằng liên kết giữa canxi và albumin vẫn không đổi; nhưng trên thực tế, tỷ lệ liên kết canxi-albumin đã được chứng minh là tăng lên khi giảm albumin máu. Hơn nữa, độ chính xác của phép đo albumin bị giảm trong bối cảnh suy thận. Nhận thức được những hạn chế này, các công thức mới đã được đề xuất (chủ yếu tính đến sự khác biệt trong liên kết canxi-albumin và chức năng thận), nhưng phần lớn, không có công thức nào trong số này cải thiện đáng kể khi chỉ sử dụng tổng canxi. Lưu ý, một trong những công thức hiệu chỉnh có hiệu suất tốt nhất đã được Pekar và các đồng nghiệp đề xuất, được thiết kế để ước tính trực tiếp canxi ion hóa và công thức này cho thấy sự cải thiện không đáng kể trong mối tương quan tổng thể giữa canxi ion hóa ước tính và thực tế (R2, 74,1%) so với chỉ sử dụng tổng canxi (R2, 71,7%), nhưng công thức này yêu cầu 4 phép đo trong phòng thí nghiệm (tức là tổng canxi, albumin, creatinin và pH) thay vì 1, do đó tốn kém và phức tạp hơn khi thực hiện so với việc chỉ đo canxi ion hóa (tức là phép đo pH máu sẽ yêu cầu một máy phân tích đã đo trực tiếp canxi ion hóa.
Dựa trên những yếu tố này, chúng tôi đề xuất rằng canxi chưa điều chỉnh vẫn là loại thuốc thay thế tốt nhất và thiết thực nhất cho canxi ion hóa trong hầu hết các trường hợp lâm sàng.
Các bác sĩ sẵn sàng cân nhắc khi chỉ định canxi ion hóa thay vì canxi toàn phần. Đo lường nhanh canxi ion hóa để thông báo về công việc xử lý cấp cứu hạ canxi hoặc tăng canxi huyết ở những bệnh nhân bệnh, đặc biệt là ở những bệnh nhân nguy kịch. Cũng nên cân nhắc những bệnh nhân có rối loạn canxi từ trước (ví dụ, suy giáp hoặc cận giáp) khi canxi toàn phần không phản ánh các triệu chứng nhân hoặc tình trạng lâm sàng của bệnh bệnh. Điều này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh chăm sóc sức khỏe hiện nay, nơi mạnh mẽ vào việc giảm các xét nghiệm không cần thiết.
Kết luận và tính liên quan
Trong nghiên cứu cắt ngang này được rút ra từ một quần thể cùng thời, có vẻ như có sự phụ thuộc lớn vào các công thức điều chỉnh canxi trong thực hành lâm sàng với ít lợi ích nhưng có nguy cơ đáng kể về việc phân loại sai tình trạng canxi thực sự, đặc biệt là khi có tình trạng giảm albumin máu. Những kết quả này cho thấy canxi tổng thể chưa điều chỉnh là phương pháp thay thế tốt nhất và thiết thực nhất cho canxi ion hóa.
Trích JAMA Netw Open. 2025;8(1):e2455251. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.55251