NEJM – Thuốc cản quang tĩnh mạch ở bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính hoặc bệnh thận mãn tính
Tác giả Daniel D. Dressler, MD, MSc, MHM, FACP
🍀Không cần tránh thuốc cản quang tĩnh mạch có iodine ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình.
🍀Thuốc cản quang tĩnh mạch (IV) có iodine— được sử dụng trong chụp cắt lớp vi tính (CT) và các phương thức chụp hình ảnh khác — đã bị đổ lỗi là nguyên nhân làm suy giảm chức năng thận ở một số bệnh nhân.
Ấn tượng rằng thuốc cản quang có iodine hiện đang sử dụng thường gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng suy thận đòi hỏi chúng ta phải thường xuyên đàm phán với các bác sĩ CĐHA, cố gắng chứng minh rằng lợi ích của nghiên cứu tăng cường thuốc cản quang lớn hơn tác hại được nhận thấy.
Bây giờ, như một phần của loạt bài “Những điều chúng ta làm mà không có lý do – Things We Do for No Reason”, các tác giả đã cung cấp một bản tóm tắt ngắn gọn nhưng hấp dẫn về chủ đề này — cho thấy rằng các rủi ro liên quan đến thuốc cản quang tĩnh mạch hiện đại đã bị cường điệu hóa, có thể gây bất lợi cho việc chăm sóc bệnh nhân.
Mặc dù một số nghiên cứu ngẫu nhiên về các loại thuốc cản quang iodine khác nhau ở những bệnh nhân nằm viện đã chỉ ra tình trạng tổn thương thận cấp tính (acute kidney injury AKI) sau tiêm thuốc cản quang, nhưng các nghiên cứu này không bao gồm các nhóm đối chứng không tiếp xúc với thuốc cản quang và không tính đến việc những bệnh nhân nhập viện bị bệnh thường xuyên có mức creatinine huyết thanh dao động, bất kể có tiêm thuốc cản quang iodine hay không.
Tuy nhiên, bắt đầu từ khoảng 10 năm trước, một số nghiên cứu có đối chứng quy mô lớn — trong đó sử dụng phương pháp ghép cặp khuynh hướng để giảm thiểu yếu tố gây nhiễu — đã chứng minh một cách thuyết phục rằng những bệnh nhân được tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch không có khả năng bị tổn thương thận cao hơn so với nhóm đối chứng được ghép cặp (NEJM JW Gen Med ngày 15 tháng 12 năm 2014 và Radiology năm 2014; 273:714; NEJM JW Gen Med ngày 15 tháng 12 năm 2017 và Radiology năm 2017; 285:414).
Trong các nghiên cứu quan sát quy mô lớn bổ sung với hàng triệu bệnh nhân, các phân tích đã điều chỉnh cho thấy không có sự khác biệt về AKI giữa những bệnh nhân được dùng thuốc cản quang và những bệnh nhân không dùng thuốc (NEJM JW Gen Med ngày 1 tháng 4 năm 2017 và Ann Emerg Med năm 2017; 69:577; NEJM JW Gen Med ngày 1 tháng 10 năm 2017 và Ann Emerg Med năm 2018; 71:44)
Mặc dù những bệnh nhân mắc bệnh thận đáng kể chưa được đánh giá trong nhiều nghiên cứu hình ảnh, nhưng ít nhất một nghiên cứu quan sát lớn ở những bệnh nhân đã chụp ảnh cản quang và được phân tầng theo bệnh thận mạn tính (CKD) ban đầu cho thấy không có sự khác biệt sau đó về tỷ lệ mắc AKI, nhu cầu điều trị thay thế thận hoặc nguy cơ CKD 6 tháng so với những bệnh nhân tương tự không chụp ảnh cản quang (NEJM JW Gen Med ngày 15 tháng 5 năm 2021 và JAMA Intern Med năm 2021; 181:767). Trong hai nghiên cứu nhỏ hơn khác về những bệnh nhân mắc CKD 3 được tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, không có bệnh nhân nào cần phải chạy thận nhân tạo sau 6 tháng dùng thuốc cản quang. Không có dữ liệu đáng tin cậy nào đối với những bệnh nhân mắc CKD 4 hoặc 5 — nhưng ngay cả những nghiên cứu nhỏ này cũng không chứng minh được tác hại.
🌐Dựa trên những dữ liệu này, American College of Radiology và National Kidney Foundation đã công bố một tuyên bố đồng thuận vào năm 2020, trong đó tóm tắt các bằng chứng có sẵn và kết luận rằng “nguy cơ mắc AKI do thuốc cản quang tĩnh mạch là không đáng kể ở những bệnh nhân có CKD 3 trở lên” (NEJM JW Gen Med ngày 15 tháng 3 năm 2020 và Radiology năm 2020; 294:660).
Bất chấp hướng dẫn hợp tác này từ cả các tổ chức chuyên nghiệp về CĐHA và Thận học, thực hành tại từng cơ sở vẫn còn khác nhau.
Vậy, các bác sĩ lâm sàng nên cung cấp dịch vụ chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm, an toàn và hiệu quả như thế nào?
Ở những bệnh nhân có tỷ lệ lọc cầu thận ước tính (eGFR) ≥30 mL/phút/1,73m2, các bác sĩ lâm sàng không nên ngừng thuốc cản quang tĩnh mạch có iốt trong quá trình chụp ảnh, vì tỷ lệ mắc AKI do thuốc cản quang gây ra là không đáng kể ở những bệnh nhân này.
Dữ liệu cho bệnh nhân có eGFR <30 mL/phút/1,73m2 (CKD 4 hoặc 5) còn hạn chế, nhưng hướng dẫn của chuyên gia gợi ý một cách tiếp cận có cân nhắc bao gồm thảo luận về rủi ro và lợi ích của thuốc cản quang iod và cân nhắc việc tăng thể tích bằng dung dịch muối sinh lý trước các nghiên cứu như vậy khi khả thi.
Khi có chỉ định bắt buộc đối với CT có thuốc cản quang trong những trường hợp này, lợi ích tiềm tàng thường sẽ lớn hơn tác hại tiềm tàng.
Nguồn https://www.jwatch.org/na58850/2025/06/12/intravenous-contrast-patients-with-acute-kidney-injury-or?ijkey=u33agleQZ&fbclid=IwQ0xDSwK-fJxjbGNrAr58bmV4dG4DYWVtAjExAAEe8aYIAfrafMzgKsZCCpTmk17jCgZS5mAis_ndiuoPXWVeqF-U_yV4pNLecsU_aem_LZP5MJV88MO4tp4POek0IA