JAMA-Phiên bản thứ chín của Phân loại giai đoạn TNM ung thư vòm họng của AJCC và UICC
Jian-Ji Pan, MD
Câu hỏi
Phiên bản thứ chín của hệ thống phân loại giai đoạn khối u-hạch-di căn (tumor-node-metastasis TNM) của Ủy ban Ung thư chung Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer AJCC) và Liên minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế (Union for International Cancer Control UICC) được xây dựng như thế nào để cải thiện tiên lượng ung thư biểu mô vòm họng?
Phát hiện
Trong nghiên cứu chẩn đoán này trên 4914 bệnh nhân ung thư biểu mô vòm họng, người ta thấy rằng có thể đạt được sự cải thiện đáng kể bằng cách thêm phần mở rộng ngoài hạch tiến triển làm tiêu chí cho N3; mở rộng giai đoạn I để bao gồm các phân nhóm T1-2N0-1; chia nhỏ giai đoạn I thành IA (T1-T2N0) và IB (T1-T2N1); sửa đổi giai đoạn III (T3/N2M0) và giai đoạn IVA (T4/N3M0) thành giai đoạn II và giai đoạn III, giới hạn giai đoạn IV cho những bệnh nhân có bệnh di căn; và chia nhỏ thành IVA và IVB (≤3 so với >3 tổn thương di căn).
Ý nghĩa
Phân loại được chấp thuận cuối cùng này sẽ được AJCC và UICC đưa ra để áp dụng toàn cầu vào năm 2025 và sẽ cung cấp khuôn khổ cho các bác sĩ lâm sàng, quản lý ung thư và các nhà nghiên cứu về các thử nghiệm lâm sàng và cải tiến hơn nữa để phân tầng rủi ro được cá nhân hóa.
Tiên lượng chính xác là nền tảng cho việc chăm sóc ung thư. Phân loại giai đoạn khối u-hạch-di căn (TNM) dựa trên các yếu tố giải phẫu là một hệ thống tiên lượng mạnh mẽ có thể áp dụng trên toàn cầu. Sự hợp tác giữa Ủy ban Ung thư Liên hợp Hoa Kỳ (AJCC) và Liên minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế (UICC) vào năm 1987 đã đặt nền tảng cho việc phát triển một hệ thống thống nhất.
Ung thư vòm họng (NPC) có sự phân bố địa lý lệch, với 83% các trường hợp mới có nguồn gốc từ Châu Á và thể hiện các đặc điểm riêng biệt đòi hỏi những cân nhắc điều trị cụ thể. Phiên bản thứ tám của sổ tay phân loại giai đoạn (TNM-8), được giới thiệu vào năm 2017, là một cột mốc thống nhất hệ thống phân loại giai đoạn AJCC/UICC và Trung Quốc. Với sự cải thiện đáng kể trong điều trị và kết quả, điều cần thiết là phải đánh giá lại độ chính xác tiên lượng của TNM-8 và tìm hiểu để tinh chỉnh thêm bằng cách kết hợp các yếu tố tiên lượng không liên quan đến giải phẫu, đặc biệt là nồng độ virus Epstein Barr (EBV) trong huyết tương.
Tầm quan trọng
Phân loại chính xác là bước cơ bản trong việc điều trị bệnh nhân ung thư vòm họng (NPC) trên toàn thế giới; điều này rất quan trọng không chỉ đối với việc tiên lượng mà còn để hướng dẫn các quyết định điều trị. Hệ thống TNM (u-hạch-di căn) của Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (AJCC)/Liên minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế (UICC) là ngôn ngữ toàn cầu dành cho các bác sĩ lâm sàng, nhà nghiên cứu và các cơ quan đăng ký ung thư. Việc cải tiến liên tục phù hợp với mô hình chăm sóc hiện đại là điều cần thiết.
Mục tiêu
Cải thiện độ chính xác tiên lượng và khả năng áp dụng lâm sàng của phiên bản thứ tám (TNM-8) cho NPC.
Thiết kế, Bối cảnh và Người tham gia
Nghiên cứu đa trung tâm này đã phân tích những bệnh nhân mắc NPC có các đặc điểm khối u chi tiết trong tháng 1 năm 2014 và tháng 12 năm 2015 và được các bác sĩ X quang giàu kinh nghiệm xem xét. Phân tích dữ liệu đã hoàn tất vào tháng 12 năm 2023.
Các phát hiện đã được xác nhận thêm bằng xác nhận nội bộ và bên ngoài. Các phân tích thống kê và cân nhắc lâm sàng đã được các hội đồng đầu và cổ đa ngành của AJCC/UICC xem xét và đạt được sự đồng thuận. Các khuyến nghị đã được Ủy ban Y học dựa trên bằng chứng của AJCC đánh giá trước khi xác nhận cuối cùng là phiên bản thứ chín (TNM-9).
Kết quả và đo lường chính
Điểm cuối chính là tỷ lệ sống sót chung. Sau đó, tỷ lệ nguy cơ đã điều chỉnh của các phân nhóm khác nhau đã được đánh giá để xác nhận nhóm giai đoạn tối ưu.
Kết quả
Trong số 4914 bệnh nhân được phân tích, 1264 (25,7%) là nữ và 3650 (74,3%) là nam; độ tuổi trung bình (SD) là 48,1 (12,0) tuổi.
Sự mở rộng ngoài hạch tiến triển trên X quang (có liên quan đến các cơ, da và/hoặc bó mạch thần kinh lân cận) được xác định là một yếu tố bất lợi độc lập cho tất cả các điểm cuối: điều này được thêm vào như một tiêu chí cho N3.
Bệnh nhân mắc bệnh không di căn được nhóm lại thành giai đoạn I đến III thay vì giai đoạn I đến IVA theo TNM-8.
Phân biệt nguy cơ đáng kể đã đạt được bằng cách nhóm T1-2N0-1 là giai đoạn I, T3/N2 là giai đoạn II và T4/N3 là giai đoạn III.
Mặc dù các phân nhóm T1-2N0-1 có tỷ lệ sống sót chung sau 5 năm tương đương nhau, nhưng việc phân chia thành IA (T1-T2N0) và IB (T1-T2N1) được khuyến nghị do sự khác biệt trong tỷ lệ nguy cơ đã điều chỉnh sau khi điều chỉnh theo việc sử dụng hóa trị liệu.
Bệnh di căn được phân loại độc quyền là giai đoạn IV và tiên lượng được tinh chỉnh thêm bằng cách phân chia thành IVA (M1a, ≤3 tổn thương) và IVB (M1b, >3 tổn thương). TNM-9 cho thấy tính ưu việt so với TNM-8 ở các khía cạnh thống kê chính.
Thảo luận
Các mô hình chăm sóc hiện đại có liên quan đến kết quả cải thiện đáng kể đối với NPC. Nghiên cứu này cho thấy 89% bệnh nhân M0 được điều trị bằng phương thức kết hợp và OS 5 năm dao động hẹp từ 97% đến 82% đối với TNM-8 giai đoạn I đến IVA. Ngay cả đối với bệnh nhân M1, hầu hết đều được điều trị chuyên sâu và OS 5 năm đạt 53%. Do đó, cần phải đánh giá lại hệ thống TNM-8 hiện tại.
Tất cả các thay đổi được đưa vào TNM-9 sắp tới cho NPC đều được quyết định sau các quy trình đánh giá nghiêm ngặt như đã mô tả trước đây. Bảng 2 tóm tắt các tiêu chí xác định cuối cùng và nhóm giai đoạn cho TNM-9 và các thay đổi từ TNM-8.
Đối với loại N, ENE tiến triển sẽ được thêm vào như một tiêu chí N3. Có nhiều định nghĩa khác nhau cho ENE và sự khác biệt giữa các chuyên gia vẫn là một vấn đề thực tế. Do đó, chúng tôi chỉ bao gồm sự liên quan rõ ràng của các cấu trúc lân cận, đây là một yếu tố quan trọng đối với OS, để tránh di chuyển giai đoạn. Sự thay đổi trong loại N này sẽ đảm bảo rằng những bệnh nhân có đặc điểm tiên lượng bất lợi này sẽ được điều trị đúng cách như bệnh tiến triển tại chỗ.
Giai đoạn I sẽ được mở rộng để bao gồm các phân nhóm T1-2N0-1M0. Điều này sẽ khắc phục tình trạng thiếu phân biệt nguy cơ đáng kể hiện tại giữa các giai đoạn I và II theo TNM-8 (Bảng 3 trong Phụ lục 1). Sau thay đổi này, TNM-8 giai đoạn III và IVA sẽ được phân loại xuống TNM-9 giai đoạn II và III tương ứng, nhưng tiêu chí phân loại hiện tại (T3 hoặc N2) là trung gian và (T4 hoặc N3) kém sẽ được duy trì. Tất cả bệnh nhân M0 hiện sẽ được nhóm vào các giai đoạn I đến III, phù hợp với nhiều loại ung thư rắn khác (đặc biệt là ung thư vòm họng do vi rút papilloma ở người [HPV] trung gian).23 Một thay đổi bổ sung là phân chia giai đoạn I thành IA (T1-2N0M0) và IB (T1-2N1M0), vì mặc dù 2 phân nhóm có OS tương đương nhau, việc sử dụng hóa trị liệu lại khác nhau và bệnh nhân IB có aHR tệ hơn (với sự điều chỉnh cho hóa trị liệu). Vì vậy, cần phải tách biệt điều này để tạo điều kiện cho việc hướng dẫn điều trị và phân tích kết quả trong tương lai tốt hơn.
Giai đoạn IV hiện chỉ được sử dụng riêng cho bệnh nhân M1. Hơn nữa, theo hiểu biết của chúng tôi, đây là lần đầu tiên trong quá trình phân loại NPC, phân nhóm M và giai đoạn IV tương ứng được đưa ra, phù hợp với ung thư vòm họng dương tính với HPV. Mặc dù việc phân nhóm M1 đã được một số nghiên cứu khác ủng hộ, theo hiểu biết của chúng tôi, vẫn chưa có phân loại nào được chấp nhận rộng rãi. Việc chúng tôi áp dụng 3 hoặc ít hơn so với nhiều hơn 3 tổn thương di căn làm ngưỡng cắt tối ưu đã được hỗ trợ bởi nghiên cứu xác nhận bên ngoài và các nghiên cứu đã công bố khác. Điều này có thể giúp lựa chọn bệnh nhân tốt hơn để điều trị chuyên sâu thay vì điều trị giảm nhẹ cho tất cả bệnh nhân M1.
Có 2 vấn đề có sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu xác nhận bên ngoài7 và những vấn đề này đã được hội đồng AJCC và UICC xem xét kỹ lưỡng (như đã mô tả trước đó) trước khi quyết định không đưa chúng vào TNM-9. Vấn đề đầu tiên là việc xem xét loại T: dữ liệu của chúng tôi đề xuất nâng cấp sự liên quan của cơ cánh bướm trong ± ngoài từ T2 lên T3, trong khi nghiên cứu xác nhận bên ngoài đề xuất hạ cấp sự xâm lấn nền sọ sớm từ T3 xuống T2. Chúng tôi khuyến khích các nghiên cứu sâu hơn để xem xét trong tương lai, đặc biệt là khi việc nâng cấp sự liên quan của cơ cánh bướm lên T3 có thể cung cấp sự chuyển đổi giải phẫu hợp lý hơn thay vì sự phân định đột ngột hiện tại từ T2 xuống T4.
Vấn đề thứ hai là xác định tiêu chí để phân chia nhóm M1. Nghiên cứu xác nhận bên ngoài đề xuất bao gồm cả tình trạng liên quan đến gan ngoài số lượng tổn thương di căn. Mặc dù việc bổ sung tiêu chí về gan có thể mở rộng sự khác biệt giữa các phân nhóm (đặc biệt đối với những bệnh nhân đã chụp PET-CT), nhưng lợi ích bổ sung là không đáng kể, vì chỉ một số ít bệnh nhân có 3 hoặc ít hơn 3 tổn thương di căn liên quan đến gan. Với sự thay đổi theo hướng xem xét số lượng di căn để phân loại giai đoạn, việc lựa chọn phương thức chụp ảnh có thể đóng vai trò quan trọng trong độ chính xác của phân tầng lâm sàng và cần đánh giá thêm.
Kết luận và tính liên quan
Kết quả của nghiên cứu chẩn đoán này cho thấy phiên bản thứ chín của phân loại TNM đối với NPC, dựa trên các phân tích mạnh mẽ và đánh giá toàn diện của các ủy ban phân loại AJCC/UICC, cung cấp một hệ thống phân loại được cải thiện để áp dụng toàn cầu và một khuôn khổ để kết hợp các yếu tố phi giải phẫu trong tương lai. Hệ thống này sẽ được đưa vào áp dụng toàn cầu vào tháng 1 năm 2025.
Tham khảo
Du, X. J., Wang, G. Y., Zhu, X. D., Han, Y. Q., Lei, F., Shen, L. F., Yang, K. Y., Chen, L., Mao, Y. P., Tang, L. L., Li, L., Wu, Z., Xu, G. Q., Zhou, Q., Huang, J., Guo, R., Zhang, Y., Liu, X., Zhou, G. Q., Li, W. F., … Ma, J. (2024). Refining the 8th edition TNM classification for EBV related nasopharyngeal carcinoma. Cancer cell, 42(3), 464–473.e3. https://doi.org/10.1016/j.ccell.2023.12.020
Trích
Accepted for Publication: July 1, 2024.
Published Online: October 10, 2024. doi:10.1001/jamaoncol.2024.4354
Open Access: This is an open access article distributed under the terms of the CC-BY License. © 2024 Pan JJ et al. JAMA Oncology.
Correction: This article was corrected on December 19, 2024, to fix errors in Figure 2.
Corresponding Author: Anne W. M. Lee, DSc, Department of Clinical Oncology, Shenzhen Key Laboratory for Cancer Metastasis and Personalized Therapy, The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital, 1 Haiyuan First Rd, Futian District, Shenzhen, Guangdong Province, 518053, China (annelee@hku-szh.org).