NEJM – Kết quả của Chương trình Giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến sinh sản ở Tanzania
Tác giả Benjamin A. Kamala, M.D., Ph.D., Hege L. Ersdal, M.D., Ph.D., Robert D. Moshiro, M.D., Ph.D., Godfrey Guga, B.Sc., Ingvild Dalen, Ph.D., Jan T. Kvaløy, Ph.D., Felix A. Bundala, M.D.,… Safer Births Bundle of Care Study Group
Tỷ lệ tử vong liên quan đến sinh là nguyên nhân chính tạo ra gánh nặng tử vong trên toàn thế giới, đứng thứ tám trên toàn cầu và thứ ba ở các quốc gia có thu nhập thấp. Hầu hết các trường hợp thai chết lưu, tử vong sơ sinh và tử vong bà mẹ đều có thể phòng ngừa được nếu cung cấp dịch vụ chăm sóc cơ bản có chất lượng, đặc biệt là trong khi sinh, khi mẹ và bé có chung các yếu tố rủi ro và biến chứng chung và cùng được hưởng lợi từ nhiều biện pháp can thiệp khác nhau.
Năm 2020, ước tính có khoảng 4,5 triệu ca tử vong tổng hợp xảy ra trên toàn cầu: 0,3 triệu ca tử vong mẹ, 2,3 triệu ca tử vong sơ sinh và 1,9 triệu ca thai chết lưu. Mười quốc gia, trong đó có Tanzania, chiếm 60% gánh nặng này.
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các Mục tiêu Phát triển Bền vững đã xác định các mục tiêu cụ thể về tử vong liên quan đến sinh đẻ phải đạt được vào năm 2030. Năm 2020, tỷ lệ tử vong mẹ trên toàn cầu ước tính là 223 trường hợp tử vong trên 100.000 ca sinh sống.
Năm 2022, tỷ lệ tử vong sơ sinh và thai chết lưu trên toàn cầu ước tính lần lượt là 17 trường hợp tử vong trên 1000 ca sinh sống và 14 trường hợp tử vong trên 1000 ca sinh. Khoảng 45% số ca thai chết lưu có liên quan đến các biến chứng xảy ra trong quá trình chuyển dạ.
Tỷ lệ giảm tỷ lệ thai chết lưu và tử vong bà mẹ và trẻ sơ sinh hàng năm hiện còn quá chậm để đáp ứng các mục tiêu toàn cầu cho năm 2030.
Gói chăm sóc sinh sản an toàn hơn [Safer Births Bundle of Care] được tạo ra để chống lại tỷ lệ tử vong liên quan đến sinh nở, với cách tiếp cận nhắm đến đồng thời các trường hợp thai chết lưu trong khi sinh và tử vong ở trẻ sơ sinh và bà mẹ.
Gói này được phát triển lặp đi lặp lại ở Tanzania trong khoảng thời gian 10 năm để cải thiện chất lượng chăm sóc quanh thời điểm sinh và bao gồm bốn thành phần chính: thiết bị và phương pháp đào tạo mô phỏng đổi mới, chiến lược cho các nỗ lực cải thiện chất lượng liên tục dựa trên dữ liệu, các thiết bị lâm sàng cải tiến để theo dõi nhịp tim của thai nhi và trẻ sơ sinh cũng như các quy trình để hỗ trợ tính bền vững và khả năng mở rộng. Hoàn thành phần The Helping Babies Breathe10 (American Academy of Pediatrics) and Helping Mothers Survive Bleeding After Birth Complete phiên bản 2.0, đã được tích hợp vào thành phần đào tạo.
Tất cả các chiến lược và thiết bị đào tạo đổi mới và nâng cao chất lượng đã được thử nghiệm riêng biệt trong nhiều nghiên cứu trước khi được hợp nhất thành một gói.
Năm 2020, Gói chăm sóc sinh sản an toàn hơn đã nhận được giải thưởng Đổi mới theo quy mô từ Quỹ tài chính toàn cầu để thực hiện giai đoạn triển khai đầu tiên tại 30 cơ sở ở 5 khu vực có gánh nặng tử vong liên quan đến sinh nở cao ở Tanzania, liên quan đến khoảng 300.000 ca sinh trong khoảng thời gian 3 năm. Mục đích chính của nghiên cứu này là ghi lại tác động của các biện pháp can thiệp đối với tỷ lệ tử vong chu sinh tại bệnh viện.
Gói chăm sóc sinh sản an toàn hơn được tạo ra để chống lại tỷ lệ tử vong liên quan đến sinh nở, với cách tiếp cận nhắm đến đồng thời các trường hợp thai chết lưu trong khi sinh và tử vong ở trẻ sơ sinh và bà mẹ.
Gói này được phát triển lặp đi lặp lại ở Tanzania trong khoảng thời gian 10 năm để cải thiện chất lượng chăm sóc quanh thời điểm sinh và bao gồm bốn thành phần chính: thiết bị và phương pháp đào tạo mô phỏng đổi mới, chiến lược cho các nỗ lực cải thiện chất lượng liên tục dựa trên dữ liệu, các thiết bị lâm sàng cải tiến để theo dõi nhịp tim của thai nhi và trẻ sơ sinh cũng như các quy trình để hỗ trợ tính bền vững và khả năng mở rộng. Hoàn thành phần Giúp trẻ sơ sinh thở10 (Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ) và Giúp bà mẹ sống sót sau khi bị chảy máu sau khi sinh, các kịch bản phiên bản 2.0,11 đã được tích hợp vào thành phần đào tạo. Tất cả các chiến lược và thiết bị đào tạo đổi mới và nâng cao chất lượng đã được thử nghiệm riêng biệt trong nhiều nghiên cứu trước khi được hợp nhất thành một gói.
Tỷ lệ tử vong liên quan đến sinh sản là nguyên nhân chính gây ra gánh nặng tử vong trên toàn thế giới, đặc biệt là ở các nước thu nhập thấp. Chương trình Gói chăm sóc sinh nở an toàn hơn là sự kết hợp của các biện pháp can thiệp được phát triển nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến sinh nở.
PHƯƠNG PHÁP
Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên theo cụm từng bước trong 3 năm về chương trình Sinh sản An toàn hơn tại 30 cơ sở có gánh nặng cao ở 5 khu vực ở Tanzania.
Nhóm biện pháp can thiệp trong chương trình nhằm mục đích cải thiện chất lượng liên tục thông qua đào tạo thường xuyên dựa trên mô phỏng tại chỗ, thu thập và sử dụng dữ liệu lâm sàng tại địa phương, sự hỗ trợ của các điều phối viên địa phương đã được đào tạo và sử dụng các công cụ cải tiến để chăm sóc chu sinh.
Kết quả chính là tử vong chu sinh, bao gồm thai chết lưu trong khi sinh (nghi ngờ tử vong khi chuyển dạ) và tử vong sơ sinh trong vòng 24 giờ đầu sau khi sinh.
DÂN SỐ NC
Số ca sinh trung bình hàng năm xảy ra trong nghiên cứu dao động từ 400 đến 8000 ở 30 cơ sở. Chúng tôi tuyển chọn tất cả phụ nữ đang chuyển dạ và con của họ (tuổi thai >28 tuần, cân nặng >800 g, hoặc cả hai).
THÀNH PHẦN VÀ CAN THIỆP
Gói can thiệp bao gồm bốn thành phần chính:
đổi mới đào tạo,
cải tiến chất lượng liên tục,
đổi mới lâm sàng để đánh giá và thông khí thai nhi và trẻ sơ sinh,
cũng như nỗ lực đảm bảo tính bền vững và khả năng mở rộng của các can thiệp.
Những cải tiến về đào tạo bao gồm các chiến lược và công cụ đào tạo mới để đào tạo kỹ năng tại chỗ thường xuyên và đào tạo mô phỏng nhóm. Từ tháng 1 đến tháng 2 năm 2021, tổng cộng 15 điều phối viên quốc gia được lựa chọn đại diện cho tất cả các khu vực đã được đào tạo bởi các chuyên gia về kỹ thuật mô phỏng và phỏng vấn bằng cách sử dụng khóa học SimBegin.
Sau đó, các điều phối viên quốc gia đã đào tạo 90 điều phối viên địa phương và những người đứng đầu cơ sở (2 đến 3 người mỗi địa điểm). Những người hỗ trợ địa phương đã được đào tạo chính thức về khóa học SimBegin. Những người đứng đầu cơ sở được đào tạo không chính thức để động viên nhân viên y tế tại phường của họ và hỗ trợ trong các buổi đào tạo tại chỗ.
Trong giai đoạn chuyển tiếp, các điều phối viên cấp quốc gia và địa phương đã đào tạo các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phù hợp tại mỗi cơ sở.
Khóa đào tạo dựa trên các tình huống Giúp trẻ sơ sinh thở và Giúp bà mẹ sống sót sau khi chảy máu sau khi sinh, tập trung vào mô phỏng nhóm tại chỗ và phỏng vấn phản ánh.
Các mô phỏng cải tiến (Laerdal Global Health), được phân phối đến mọi địa điểm, bao gồm NeoNatalie Live để đào tạo hồi sức sơ sinh và MamaNatalie để đào tạo về cách xác định, phòng ngừa và quản lý chảy máu sau sinh.
Các biện pháp can thiệp cải thiện chất lượng liên tục được thúc đẩy bởi những người ủng hộ và hỗ trợ tại địa phương, phù hợp với các chiến lược được phát triển tại Bệnh viện Haydom Lutheran và như được thể hiện trong mô hình Vòng tròn học tập.
Sau khi bắt đầu giai đoạn triển khai, các điều phối viên địa phương đã nhận được số liệu thống kê hàng tuần về hiệu quả lâm sàng và các chỉ số của bệnh nhân (ví dụ: kết quả của bệnh nhân, giấy giới thiệu, nhịp tim thai bất thường, điểm Apgar ở trẻ sơ sinh và xuất huyết sau sinh của mẹ) cùng với dữ liệu đào tạo, để họ có thể điều chỉnh trọng tâm của chương trình đào tạo trên cơ sở những khoảng trống hoặc nhu cầu đã xác định.
Các điều phối viên địa phương được kỳ vọng sẽ thúc đẩy các nhà cung cấp hoàn thành các buổi đào tạo kỹ năng cá nhân thường xuyên, giúp các nhà cung cấp mới bắt đầu đào tạo và dẫn dắt các cuộc mô phỏng nhóm thường xuyên với cuộc phỏng vấn phản ánh, tập trung vào hồi sức sơ sinh và chảy máu sau sinh.
Việc tích hợp đào tạo và chăm sóc lâm sàng, các công cụ đổi mới, hệ thống thu thập dữ liệu và phản hồi đã tạo điều kiện thuận lợi cho những nỗ lực cải thiện chất lượng liên tục.
Những cải tiến lâm sàng trong nghiên cứu này (tất cả đều từ Laerdal Global Health) bao gồm Máy theo dõi nhịp tim thai nhi Moyo để theo dõi nhịp tim của thai nhi, máy đo nhịp tim trẻ sơ sinh NeoBeat để đánh giá ngay khi sinh (ví dụ: để phân biệt thai chết lưu với trẻ sơ sinh bị ngạt hoặc thiếu oxy) và để hướng dẫn các nỗ lực hồi sức, và Mặt nạ dạng túi thẳng đứng để thông khí qua mặt nạ dạng túi dễ dàng hơn cho trẻ sơ sinh không thở.
Tính bền vững và khả năng mở rộng được hỗ trợ thông qua sự hợp tác chặt chẽ với các cơ quan y tế quốc gia, khu vực và địa phương cũng như thông qua việc tuân thủ các hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sản khoa và trẻ sơ sinh. Mỗi phường lao động đều thành lập “góc đào tạo”.
Một chương trình cố vấn đã được thành lập để hỗ trợ các điều phối viên quốc gia, những người thường xuyên đến thăm từng cơ sở để giám sát hỗ trợ và cố vấn cho các điều phối viên và nhà vô địch địa phương.
KẾT QUẢ
🍀Tổng cộng có 281.165 bà mẹ và 277.734 trẻ sơ sinh được đưa vào phân tích cuối cùng.
🍀Tỷ lệ tử vong chu sinh quan sát được trong giai đoạn cơ sở là 15,9 ca tử vong trên 1000 ca sinh nói chung và khác nhau giữa các địa điểm, từ 7,9 ca tử vong trên 1000 ca sinh ở Mwanza đến 27,3 ca tử vong trên 1000 ca sinh ở Tabora.
Sau khi triển khai chương trình Sinh sản an toàn hơn, tỷ lệ tử vong chu sinh được điều chỉnh ước tính đã giảm đáng kể, từ 15,3 ca tử vong trên 1000 ca sinh trong giai đoạn cơ sở xuống còn 12,5 ca tử vong trên 1000 ca sinh sau khi thực hiện (nguy cơ tương đối đã điều chỉnh, 0,82; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,73 đến 0,92; P=0,001), tương ứng với mức giảm rủi ro tương đối ước tính 18% tổng thể, với sự khác biệt đáng kể giữa các vùng.
Ví dụ, mức giảm rủi ro tương đối từ 27 đến 42% đã được quan sát thấy ở Geita, Manyara và Shinyanga; không có thay đổi nào được quan sát thấy ở Tabora; và nguy cơ cao hơn 49% đã được quan sát thấy ở Mwanza. Nhìn chung, ước tính có khoảng 580 trẻ sơ sinh (KTC 95%, 225 đến 935), hoặc 2,8 trẻ sơ sinh trên 1000 ca sinh (KTC 95%, 1,1 đến 4,5), đã được cứu vào cuối giai đoạn thực hiện.
Đối với các thành phần riêng lẻ của kết quả chính, tỷ lệ tử vong chung trong khi sinh là 8,6 trường hợp tử vong trên 1000 ca sinh trong giai đoạn cơ sở và 8,7 trường hợp tử vong trên 1000 ca sinh sau khi thực hiện (nguy cơ tương đối đã điều chỉnh, 1,01; KTC 95%, 0,87 đến 1,17), và tỷ lệ tử vong sơ sinh tổng thể trong vòng 24 giờ đầu sau khi sinh là 6,4 và 3,9 trường hợp tử vong mỗi trường hợp. 1000 ca sinh tương ứng (nguy cơ tương đối đã điều chỉnh, 0,61; KTC 95%, 0,49 đến 0,77)
🍀Tỷ lệ tử vong chu sinh ước tính đã giảm từ 15,3 ca tử vong trên 1000 ca sinh trong giai đoạn cơ sở của chương trình xuống còn 12,5 ca tử vong trên 1000 ca sinh sau khi triển khai (nguy cơ tương đối đã điều chỉnh, 0,82; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,73 đến 0,92; P=0,001), với sự không đồng nhất đáng kể giữa các vùng.
🍀Tỷ lệ thai chết lưu trong khi sinh là 8,6 trường hợp tử vong trên 1000 ca sinh trong giai đoạn cơ bản và 8,7 trường hợp tử vong trên 1000 ca sinh sau khi thực hiện (nguy cơ tương đối đã điều chỉnh, 1,01; KTC 95%, 0,87 đến 1,17), và tỷ lệ tử vong sơ sinh trong vòng 24 giờ đầu sau khi sinh lần lượt là 6,4 và 3,9 trường hợp tử vong trên 1000 ca sinh (tương đối đã điều chỉnh) rủi ro, 0,61; KTC 95%, 0,49 đến 0,77).
Không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo.
Tỷ lệ tử vong chu sinh được điều chỉnh ước tính trong vòng 7 ngày đầu sau khi sinh là 16,6 ca tử vong trên 1000 ca sinh trong giai đoạn cơ sở và 13,9 ca tử vong trên 1000 ca sinh sau khi thực hiện (nguy cơ tương đối đã điều chỉnh, 0,84; KTC 95%, 0,75 đến 0,94) (Bảng S4). Xu hướng tổng thể và khu vực về tỷ lệ tử vong chu sinh trong vòng 7 ngày đầu sau khi sinh được thể hiện tương ứng trong Hình S10 và S11. Tỷ lệ tử vong sơ sinh được quan sát từ 2 đến 7 ngày sau khi sinh và thai chết lưu trước khi sinh được thể hiện tương ứng.
Tỷ lệ tử vong mẹ tại bệnh viện được điều chỉnh ước tính trong vòng 7 ngày đầu sau khi sinh là 240 ca tử vong trên 100.000 ca sinh trong giai đoạn cơ sở và 60 ca tử vong trên 100.000 ca sinh sau khi thực hiện (nguy cơ tương đối đã điều chỉnh, 0,25; KTC 95%, 0,14 đến 0,46).
hông có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo. Hai trường hợp sử dụng màn hình Moyo không đúng cách đã xảy ra sớm trong giai đoạn triển khai và dẫn đến việc đào tạo lại cách sử dụng đúng cách.
KẾT LUẬN
Việc triển khai chương trình Gói chăm sóc sinh sản an toàn hơn cho thấy tính khả thi của việc tích hợp các nỗ lực cải thiện chất lượng nhằm vào các trường hợp khẩn cấp liên quan đến sinh nở ở những nơi có nguồn lực hạn chế và có liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong chu sinh.
Nguồn Kamala, B. A., Ersdal, H. L., Moshiro, R. D., Guga, G., Dalen, I., Kvaløy, J. T., Bundala, F. A., Makuwani, A., Kapologwe, N. A., Mfaume, R. S., Mduma, E. R., Mdoe, P., & Safer Births Bundle of Care Study Group (2025). Outcomes of a Program to Reduce Birth-Related Mortality in Tanzania. The New England journal of medicine, 10.1056/NEJMoa2406295. Advance online publication. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2406295