The Lancet – Phân tích của WHO nguyên nhân tử vong bà mẹ toàn cầu và khu vực 2009–2020
Tác giả Jenny A Cresswell, PhD và CS.
UNDP–UNFPA–UNICEF–WHO–World Bank Special Programme of Research, Development, and Research Training in Human Reproduction (HRP), Department of Sexual and Reproductive Health and Research, WHO, Geneva, Switzerland
Tử vong mẹ được WHO định nghĩa là “cái chết của một phụ nữ khi đang mang thai hoặc trong vòng 42 ngày sau khi chấm dứt thai kỳ, bất kể thời gian và vị trí của thai kỳ, do bất kỳ nguyên nhân nào liên quan đến hoặc trầm trọng hơn do mang thai hoặc quản lý thai sản, nhưng không phải do tai nạn hoặc nguyên nhân ngẫu nhiên”. Nhóm Cơ quan liên cơ quan ước tính tử vong bà mẹ của Liên hợp quốc (MMEIG) ước tính rằng trên toàn cầu vào năm 2020 có khoảng 287.000 (khoảng không chắc chắn 80% [UI] 273.000–343.000) đã xảy ra tử vong mẹ. Nhìn chung vào năm 2020, một bé gái 15 tuổi có 1/210 nguy cơ tử vong do nguyên nhân mẹ, gần một nửa nguy cơ tử vong mẹ trong suốt cuộc đời vào năm 2000, tức là 1/116,
Hai ước tính trước đây của WHO về nguyên nhân toàn cầu gây tử vong bà mẹ theo khu vực Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ đã được công bố vào năm 2006 và 2014. Năm 2006, xuất huyết là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Châu Phi và Châu Á, rối loạn tăng huyết áp ở Châu Mỹ Latinh và Caribe, và các nguyên nhân trực tiếp khác ở (khi đó được phân loại là) các nước phát triển. Năm 2014, xuất huyết là nguyên nhân hàng đầu ở tất cả các khu vực thuộc Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ ngoại trừ khu vực châu Phi cận Sahara và các khu vực phát triển, nơi mà nguyên nhân gián tiếp là cao nhất.
Những chuyển đổi rộng rãi về dịch tễ học, sử dụng và bảo hiểm chăm sóc sản khoa cũng như hệ thống y tế đã diễn ra trong hai thập kỷ qua. Chúng tôi đã kết hợp dữ liệu từ hệ thống đăng ký dân sự và thống kê quan trọng, báo cáo của chính phủ và nguồn cơ sở dữ liệu thư mục từ 129 quốc gia, bao gồm tổng số 139.381 trường hợp tử vong mẹ từ năm 2009 đến năm 2020, để cập nhật các đánh giá hệ thống trước đây của WHO.
Những tiến bộ về khả năng sống sót của bà mẹ đạt được từ năm 2000 đến năm 2015 đã bị đình trệ trong 5 năm đầu tiên của kỷ nguyên Mục tiêu Phát triển Bền vững (SDG). Năm 2020, tỷ lệ tử vong bà mẹ (MMR) toàn cầu là 223 trường hợp tử vong bà mẹ trên 100.000 ca sinh sống; tiến độ không đi đúng hướng để đạt được mục tiêu SDG 3.1 của MMR toàn cầu là dưới 70 trên 100.000 ca sinh sống vào năm 2030.2 Xu hướng toàn cầu che khuất sự bất bình đẳng đáng kể về khả năng sống sót của bà mẹ vì 95% trường hợp tử vong bà mẹ xảy ra ở các quốc gia có thu nhập thấp và thu nhập trung bình thấp (LMIC) hoặc các khu vực dễ tổn thương và có thể phòng ngừa được.2 Hiểu được các nguyên nhân gây tử vong ở bà mẹ là rất quan trọng để thiết kế các phương pháp tiếp cận của hệ thống y tế trong quá trình chăm sóc liên tục để giải quyết chấm dứt tỷ lệ tử vong bà mẹ có thể phòng ngừa được.
Các phân tích trước đây của WHO, được công bố vào năm 2006 và 2014, đã mô tả sự phân bố nguyên nhân tử vong mẹ. Kể từ năm 2014, sự phân bố nguyên nhân tử vong mẹ có thể đã thay đổi do sự chuyển đổi trong các yếu tố gần và xa quyết định tỷ lệ tử vong mẹ, ảnh hưởng đến sức khỏe của phụ nữ trước, trong và sau khi mang thai. Việc tăng cường hệ thống y tế đã dẫn đến những cải thiện đáng kể về phạm vi bao phủ và sử dụng dịch vụ chăm sóc sản khoa, bao gồm cả chăm sóc tiền sản và ca sinh do nhân viên y tế có tay nghề chăm sóc. Những cải tiến này đã xảy ra cùng với những chuyển đổi rộng rãi trong dịch tễ học.
Tỷ lệ tử vong liên quan đến HIV/AIDS đã giảm 60% kể từ mức đỉnh điểm vào năm 2004 và 39% kể từ năm 2010.Gánh nặng về các bệnh không lây nhiễm vẫn còn rất lớn.
Mục đích của phân tích hệ thống này là nhằm ước tính nguyên nhân tử vong mẹ ở cấp độ toàn cầu và khu vực trong giai đoạn từ 2009 đến 2020.
Cụ thể, các tác giả ước tính tỷ lệ tử vong mẹ theo bảy nhóm: phá thai, tắc mạch, xuất huyết, rối loạn tăng huyết áp, nhiễm trùng huyết liên quan đến thai kỳ, các nguyên nhân trực tiếp khác và nguyên nhân gián tiếp. Các tác giả trình bày dữ liệu báo cáo về các vụ tự tử của bà mẹ, nếu có, như một mục tiêu phụ.
🍀Tỷ lệ tử vong bà mẹ không đi đúng hướng để đáp ứng mục tiêu 3.1 của Mục tiêu Phát triển Bền vững (Sustainable Development Goal SDG) về tỷ lệ tử vong bà mẹ toàn cầu dưới 70 / 100.000 ca sinh sống vào năm 2030. Cần có bằng chứng cập nhật về nguyên nhân tử vong để đẩy nhanh tiến độ.
🍀Phương pháp
Các tác giả đã tiến hành đánh giá hệ thống đa chiến lược để xác định nguyên nhân tử vong mẹ xảy ra trong năm 2009–20. Các nguồn dữ liệu bao gồm dữ liệu đăng ký dân sự và hệ thống thống kê quan trọng từ Cơ sở dữ liệu Tử vong của WHO, các báo cáo được xuất bản bởi các Quốc gia Thành viên và các bài báo trên tạp chí quốc gia và địa phương được xác định thông qua cơ sở dữ liệu thư mục.
Nhóm NC đã sử dụng mô hình phân cấp Bayes để ước tính nguyên nhân phân bổ tử vong mẹ theo các khu vực SDG và trên toàn thế giới. Do còn ít dữ liệu về tình trạng tự tử của mẹ và tử vong mẹ muộn xảy ra sau 42 ngày sau sinh, các phân tích bổ sung đã được tiến hành để ước tính tỷ lệ tử vong mẹ do tự tử và tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong mẹ muộn (tất cả nguyên nhân).
🍀Kết quả
Nhìn chung, nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong mẹ là:
– xuất huyết (27%; khoảng không chắc chắn 80% từ 22–32),
– tử vong sản khoa gián tiếp (23%, 18–30)
– rối loạn tăng huyết áp (16%, 14–19).
Tỷ lệ tử vong do xuất huyết thay đổi đáng kể theo khu vực và cao nhất ở châu Phi cận Sahara, Tây Á và Bắc Phi.
Tỷ lệ tử vong mẹ do rối loạn tăng huyết áp cao nhất ở châu Mỹ Latinh và vùng Caribe.
Hầu hết các trường hợp tử vong mẹ do xuất huyết và nhiễm trùng huyết xảy ra trong thời kỳ hậu sản.
Chỉ có 12 quốc gia ghi nhận một hoặc nhiều vụ tự tử của bà mẹ; Ở những quốc gia này, tỷ lệ tử vong do tự tử dao động từ dưới 1% đến 26% trong số ca tử vong ở bà mẹ.
Đối với các quốc gia báo cáo có ít nhất một trường hợp tử vong mẹ muộn (tức là tử vong xảy ra trên 42 ngày nhưng chưa đến 1 năm sau khi chấm dứt thai kỳ), tỷ lệ tử vong mẹ muộn so với tử vong mẹ đến 42 ngày dao động từ <0·01 đến 0·07.
🍀Diễn giải
Xuất huyết vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, mặc dù đã có các biện pháp can thiệp lâm sàng hiệu quả, nhấn mạnh sự cần thiết phải cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng.
Thời điểm xảy ra hầu hết các trường hợp tử vong trong thời kỳ hậu sản đòi hỏi phải có cam kết đổi mới nhằm cải thiện việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sau sinh bên cạnh việc chăm sóc trong khi sinh.
Nguyên nhân tử vong gián tiếp đòi hỏi hệ thống y tế phải có cách tiếp cận tích hợp chăm sóc sản khoa và chăm sóc ngoài sản khoa.
Bàn luận
Tương tự như ước tính trước đây của WHO, xuất huyết sản khoa vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bà mẹ trên toàn cầu, ảnh hưởng không tương xứng đến phụ nữ ở các nước LMIC. Sự tồn tại của các biện pháp can thiệp lâm sàng hiệu quả có nghĩa là tử vong do xuất huyết phần lớn có thể phòng ngừa được.
Rối loạn tăng huyết áp vẫn là nguyên nhân tử vong trực tiếp sản khoa phổ biến thứ hai và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bà mẹ ở Châu Mỹ Latinh và Caribe. Sự gia tăng tỷ lệ phụ nữ sinh con tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe không đủ để giảm tử vong do xuất huyết hoặc rối loạn tăng huyết áp khi mang thai.
Đối với các rối loạn tăng huyết áp, việc tăng độ bao phủ chăm sóc trước sinh có thể không tương ứng với việc thực hiện đầy đủ các chiến lược phòng ngừa. Sự không đồng nhất dai dẳng trong khu vực trong sự đóng góp của hai nguyên nhân tử vong sản khoa trực tiếp hàng đầu này cho thấy sự bất bình đẳng đáng kể trong khả năng tiếp cận và chất lượng của sản khoa cơ bản và cấp cứu quan tâm.
Kết quả của NC chỉ ra rằng hầu hết các trường hợp tử vong do xuất huyết và nhiễm trùng huyết xảy ra trong giai đoạn sau sinh.
Thời điểm xảy ra những trường hợp tử vong này nhấn mạnh sự cần thiết phải có cam kết đổi mới hướng tới việc cải thiện dịch vụ chăm sóc xuất huyết ngay lập tức và sớm sau sinh, thường xảy ra ngay sau khi sinh và chăm sóc sau sinh sau khi xuất viện để ngăn ngừa tử vong mẹ do nhiễm trùng huyết.
Chăm sóc sau sinh luôn có mức độ bao phủ thấp nhất so với chăm sóc trước sinh và chăm sóc trong sinh. Sự bỏ bê lịch sử đối với giai đoạn sau sinh và hậu quả trung và dài hạn của việc mang thai và sinh nở cũng được chứng minh bằng sự khan hiếm dữ liệu về tử vong mẹ muộn, đặc biệt là ở LMIC. Dữ liệu hiện có cho thấy sự phân bổ nguyên nhân gây tử vong mẹ muộn khác với tử vong mẹ trước 42 ngày, trong đó nguyên nhân gián tiếp phổ biến hơn. Các tác giả rất cần báo cáo tốt hơn về các trường hợp tử vong mẹ muộn, nhất quán với mã hóa ICD-11.
Việc gia tăng báo cáo về “tử vong mẹ toàn diện”—bao gồm tất cả các trường hợp tử vong cho đến 1 năm sau sinh, được giới thiệu trong ICD-1120—được khuyến khích để cải thiện khả năng hiển thị các trường hợp tử vong sau 42 ngày sau sinh.
Không có thay đổi đáng kể về tỷ lệ tử vong mẹ do các nguyên nhân gián tiếp kể từ hai phân tích trước đây của WHO (20% năm 20064 và 27% năm 20145), vẫn là nguyên nhân lớn thứ hai gây tử vong mẹ.
Khi quá trình chuyển đổi tỷ lệ tử vong mẹ tiến triển—từ tỷ lệ tử vong mẹ cao xuống tỷ lệ tử vong mẹ thấp và nguyên nhân trực tiếp sang nguyên nhân gián tiếp—cải thiện kết quả của bà mẹ là một thách thức kép đối với hệ thống y tế: cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa cấp cứu có chất lượng và cải thiện sự phối hợp với các cơ quan y tế khác chuyên khoa.
Thách thức này sẽ được giải quyết tốt nhất bằng cách tiếp cận hệ thống y tế xuyên suốt quá trình chăm sóc liên tục, thay vì các biện pháp can thiệp theo chiều dọc tập trung vào kết quả sản khoa.
Bài viết này báo cáo ước tính nguyên nhân tử vong mẹ đầu tiên của WHO đối với trường hợp tự tử ở mẹ. Trên toàn cầu, chỉ có 12 quốc gia báo cáo có ít nhất một bà mẹ tử vong do tự tử. Tỷ lệ tử vong mẹ do tự tử thay đổi theo khu vực, từ dưới 1% ở châu Phi cận Sahara đến 26% ở Úc và New Zealand. Các hệ thống điều tra bí mật mạnh mẽ ở Anh và Ireland cho thấy rằng tự tử ở bà mẹ hiện là nguyên nhân lớn thứ ba gây tử vong mẹ trực tiếp xảy ra trong hoặc trong vòng 42 ngày của thai kỳ và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trực tiếp muộn.
Tự tử ở bà mẹ được WHO coi là trường hợp tử vong mẹ trực tiếp nhưng những trường hợp tử vong như vậy hiện không được tính vào tỷ lệ tử vong bà mẹ MMEIG. Trong dữ liệu CRVS, không thể xác định liệu cái chết do tự tử có phải là tạm thời đối với việc mang thai hay không. Những cái chết do tự tử thường bị kỳ thị; việc phân loại sai trường hợp tự tử của người mẹ thành trường hợp tử vong không có chủ ý do tổn thương bên ngoài có thể dẫn đến đánh giá thấp mức độ phổ biến của nó. Nên ưu tiên ghi chép và báo cáo một cách có hệ thống về trường hợp người mẹ tự tử, đặc biệt ở những nơi có tỷ lệ tử vong thấp, nơi tự tử của người mẹ là nguyên nhân chính gây tử vong ở người mẹ. Các biện pháp can thiệp theo chương trình có thể sẽ phức tạp và đòi hỏi sự chuyển giao cũng như liên lạc kịp thời và hiệu quả giữa các cấp độ khác nhau của hệ thống y tế và với phúc lợi xã hội ở phạm vi rộng hơn; dữ liệu mạnh mẽ là một bước thiết yếu trong chuỗi này.
Nguồn Global and regional causes of maternal deaths 2009–20: a WHO systematic analysis
Cresswell, Jenny A et al.
The Lancet Global Health, Volume 0, Issue 0